瑞金醫(yī)院 心血管內(nèi)科 吳志俊

隨著心血管診療技術(shù)的發(fā)展，冠心病、心肌梗死、瓣膜病等常見心臟疾病的死亡率大大下降，但這些病人都不可避免地會進入心力衰竭階段。再加上人口老齡化等社會因素，導致近30年來心力衰竭的患病人數(shù)進行性地升高，成為全球醫(yī)療保健的重大問題。

近年來心力衰竭的藥物治療和器械治療取得了重大的進展，使得心力衰竭病人的預(yù)后得到了極大的改善，但是心力衰竭的再住院率和遠期死亡率仍然居高不下。超過50%的心力衰竭病人在出院1年內(nèi)由于再發(fā)心衰而入院，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。

如何改善心力衰竭的預(yù)后，不僅僅是醫(yī)生的任務(wù)，更加需要患者的配合。我國和歐美國家的指南均指出在心力衰竭出院早期就需要開展積極的健康教育和管理，除了啟動標準心衰治療藥物方案，還要確定患者的教育計劃、定期隨訪。其關(guān)鍵點在于：

一、注重危險因素的控制

高血壓、糖尿病、血脂紊亂、肥胖和心率增快等等是導致心力衰竭直接和間接的因素。對于合并多種心血管疾病及其危險因素和靶器官損傷的高血壓患者，一般推薦血壓控制在130/80mmHg。對于冠心病和心肌梗死后心衰病人，推薦使用他汀類藥物進行調(diào)脂治療，目前大多數(shù)指南推薦要控制低密度脂蛋白（LDL-C）<70mg/dL。對于血糖的控制目標要個體化，一般建議糖化血紅蛋白<8%,并且避免低血糖事件的發(fā)生。

二、糾正不良生活方式

罹患心衰后務(wù)必戒煙戒酒，有助于延緩心衰的發(fā)展。肥胖，尤其是腹性肥胖是各類心血管疾病的獨立危險因素。2007年發(fā)布的《中國成人血脂異常防治指南》提出中心性肥胖診斷標準：體重指數(shù)（BMI）≥25同時男性腰圍>90cm, 女性腰圍>85cm。心衰病人要改變高脂、高糖、高熱量等不良膳食習慣，增加新鮮蔬菜、水果、堅果、全谷物和魚類的攝入量，控制精白米等碳水化合物、含糖飲料、反式脂肪酸和紅肉的攝入。肥胖患者應(yīng)該在營養(yǎng)師的指導下進行合理膳食限制熱量，達到減重的目的。

睡眠呼吸暫停情況在心衰病人中也非常常見，往往提示預(yù)后不佳。對于白天嗜睡和晚上打鼾的心衰病人需進行睡眠呼吸監(jiān)測。如果確診阻塞性睡眠呼吸暫停的患者，可考慮持續(xù)性氣道正壓通氣來改善睡眠質(zhì)量和白天嗜睡情況。

適當運動有助于心衰病人的心臟康復(fù)。2019《美國心血管疾病一級預(yù)防指南》推薦每周至少進行150分鐘的中等強度運動或者75分鐘高強度有氧運動，以減低心血管疾病發(fā)生的風險。對于那些無法達到推薦強度運動量的病人，能從事一些有氧運動和減少久坐行為也是有助于預(yù)防心血管疾病的發(fā)生發(fā)展。

三、堅持規(guī)范化藥物治療并達到靶劑量

心衰病人出院后如無禁忌癥，需要規(guī)范服用“黃金三角”藥物

（血管緊張素系統(tǒng)抑制劑、β受體阻斷劑和醛固酮受體拮抗劑）。一般推薦從小劑量開始，根據(jù)血壓心率每2周劑量遞增1次，直到調(diào)整至最大靶劑量或者耐受劑量。推薦靜息心率至60次/分為β受體阻

斷劑應(yīng)用的最大耐受劑量。在藥物服用的過程中，要監(jiān)測各類不良反應(yīng)，如有異常，不要擅自停藥或者減量，而是要到門診隨訪，在醫(yī)生的建議指導下調(diào)整藥物劑量和用法。如果同時合并冠心病和房顫等其他心血管疾病，需要多管齊下，共同治療。

四、定期隨訪和醫(yī)生保持聯(lián)絡(luò)

心力衰竭患者病情不穩(wěn)定，隨時有可能再次發(fā)生心衰事件。尤其是在出院后2-3個月至1年的時間內(nèi)，死亡率和再住院率尤其高。在不穩(wěn)定期，建議2周隨訪1次觀察病情變化以及調(diào)整藥物，待病情穩(wěn)定后，可以延長至1-2月隨訪1次。隨訪內(nèi)容主要包括觀察心衰的癥狀，評估心臟功能，檢測血壓，心率，體重，檢查是否有心律失常發(fā)生。常規(guī)的生化檢查內(nèi)容包括血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)和NT- proBNP等。心超、心電圖和胸片等影像學檢查一般推薦每3-6個月復(fù)查一次。經(jīng)過3-6個月優(yōu)化治療后，心功能若沒有改善，還需要評估再同步化起搏器及體內(nèi)除顫儀的植入指征。對于終末期的心衰病人，還要評估心臟輔助裝置或心臟移植指征。

五、樹立正確的“疾病觀”

罹患心力衰竭的患者往往會表現(xiàn)出兩種極端的態(tài)度，要么把疾病不當一回事，擅自停藥不按時隨訪；要么“風聲鶴唳，草木皆兵”，一有不適就驚恐焦慮，這兩種態(tài)度都是不可取的。早期病人經(jīng)過及時規(guī)范化的治療后，大多心功能可以恢復(fù)，并獲得和健康人一樣的生活質(zhì)量。心衰患者對于心衰應(yīng)當要有正確的認識，多和醫(yī)生溝通，增加心衰自我管理的知識和技巧，同時積極配合醫(yī)生進行積極的治療，從藥物治療、飲食控制和生活方式干預(yù)等多個方面進行綜合治療。