第九人民醫(yī)院 骨科 秦安

都說人體像一臺精密的機器，隨著年齡增長或者是高負(fù)荷的運轉(zhuǎn)，儀器的部件可能就會出現(xiàn)磨損和老化的情況。膝關(guān)節(jié)作為人體中運動最多、負(fù)重最大、結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，自然也是人體中退化最早、損傷最多且最不容易修復(fù)的關(guān)節(jié)，這便是膝關(guān)節(jié)炎的由來。從專業(yè)角度看，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎又稱為退行性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎等，是一種常見于老年患者，以關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。85%的全膝關(guān)節(jié)置換發(fā)生于骨關(guān)節(jié)炎患者。

如果要保護我們的膝蓋，那首先就要對膝蓋的結(jié)構(gòu)有一定的了解。膝蓋最為重要的結(jié)構(gòu)便是關(guān)節(jié)軟骨，其作用類似于一個“減震保護墊”，能對膝蓋活動起到減震、緩沖和潤滑的保護作用。但是關(guān)節(jié)軟骨會不斷磨損并且再生速度會隨著時間推移逐漸下降，對膝蓋的保護作用也會逐漸減弱，最終無法維持膝蓋的正常功能，導(dǎo)致患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)炎的癥狀。

膝關(guān)節(jié)炎的主要癥狀多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，如膝蓋紅腫痛、上下樓梯痛、久坐后活動時膝部酸痛不適等。可以說膝蓋活動時出現(xiàn)疼痛，休息后緩解是初期膝關(guān)節(jié)炎疼痛的主要特征，晚期則可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛。一般出現(xiàn)這些情況時，患者才會主動去醫(yī)院就診，而此時膝關(guān)節(jié)炎已經(jīng)發(fā)展到了臨床期，患者生活質(zhì)量極度下降。除了疼痛之外，還會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的黏著感和晨僵的癥狀，黏著感是指靜止一段時間后，突然開始活動，會感到在膝關(guān)節(jié)處有明顯的僵硬和發(fā)緊感，不過在稍微活動后這種癥狀就會得到緩解。晨僵的表現(xiàn)跟黏著感類似，是因為睡覺時膝關(guān)節(jié)長時間保持同一姿勢，醒來時關(guān)節(jié)便出現(xiàn)僵硬的癥狀。此外，有的患者在膝蓋處會出現(xiàn)腫脹、彈響或者積液的情況，這時病情就非常嚴(yán)重了，如果不及時進行干預(yù)，很可能引起膝關(guān)節(jié)完全破壞、畸形，以至于喪失自主活動能力，這時候往往需要依賴手術(shù)治療。

膝關(guān)節(jié)炎患者常常提出的問題就是：自己的關(guān)節(jié)炎能治好嗎？面對這樣的提問，只能說因為成年人關(guān)節(jié)軟骨的再生能力是有限的，而老年人的軟骨再生能力更是孱弱，所以關(guān)節(jié)的老化和磨損目前是無法逆轉(zhuǎn)的，也不可能治愈。醫(yī)生所能做的只是幫助患者減輕疼痛、延緩病變進展、提高患者的生活質(zhì)量。因此，對膝關(guān)節(jié)炎患者而言，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療便顯得格外重要，因為越早進行干預(yù)，治療的效果越好，對生活質(zhì)量的影響也就越小。很多患者在病情早期，覺得這種疼痛忍一忍就過去了，沒有什么大的影響；也有的患者會覺得，膝關(guān)節(jié)炎患者這么多，好像就是無可避免的一樣，順其自然就好了。結(jié)果等到他們飽受膝關(guān)節(jié)炎折磨的時候，才意識到原來平常大家所謂的膝蓋痛并不是什么小病。因此，大家一定要記住關(guān)節(jié)炎的病變是不可逆的，該看醫(yī)生的時候千萬不要耽誤。很多患者會問如何實現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷呢？根據(jù)中華醫(yī)學(xué)骨科學(xué)會發(fā)表的《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018版）》，膝關(guān)節(jié)炎已經(jīng)有了明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1、近１個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛。

2、年齡大于或等于50歲。

3、晨僵時間小于或等于30分鐘。

4、活動時有骨摩擦音（感）。

5、X線片（站立或負(fù)重位）顯示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成。

當(dāng)滿足第一條，再加上剩下四條里的任意兩條時，就可以確診了。一旦確診了膝關(guān)節(jié)炎，首先要做的就是及時尋求醫(yī)生的幫助。有些老年患者在確診之后，看別人吃什么藥自己就跟著吃什么藥，甚至還會去尋求一些偏方，這樣做只會延誤病情，要知道“同病異治”的道理，即使與別人患的是同一種病，病情會有區(qū)別，治療方案便也不同。通過向醫(yī)生求助，醫(yī)生就會根據(jù)患者的年齡、性別、體重、自身危險因素、病變程度等情況為病人定制個性化的治療方案。

對于骨關(guān)節(jié)炎科學(xué)有效的治療，主要分為三個階段：非藥物治療、藥物治療、手術(shù)治療。對于疾病發(fā)現(xiàn)較早、癥狀不重的患者，首選非藥物治療。通過患者教育建立合理的生活方式，避免關(guān)節(jié)負(fù)重，比如減少不合理的運動，盡量避免爬樓梯、爬山這一類對膝蓋負(fù)擔(dān)特別大的運動。雖然劇烈活動會加劇關(guān)節(jié)損傷，但是如果在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行適量、合理的運動，是可以減輕疼痛，改善和維持膝關(guān)節(jié)正常功能的。游泳是對膝關(guān)節(jié)影響最小、幾乎無壓力的運動，建議選擇游泳、自行車等作為鍛煉項目。肥胖也是造成膝蓋損傷的一大危險因素，試想一下，膝蓋支撐的是身體的重量，只要體重降下去了，膝蓋受到的壓力自然就變小了，所以控制飲食、減輕體重也可以幫助減輕膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)從而緩解癥狀。值得注意的是，老年人不要居住在潮濕的環(huán)境中，冬天也不要暴露膝蓋的位置，注意膝蓋保暖對于預(yù)防膝關(guān)節(jié)炎也十分關(guān)鍵。此外，如果有必要，醫(yī)生還會建議患者選擇拐杖、助行器之類的行動輔助器械幫助膝蓋減輕壓力，以及熱療、水療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等物理治療增加局部血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)。或者建議患者改穿平底、厚實、柔軟、寬松的鞋具，使膝關(guān)節(jié)活動時受力更加均勻。

如果非藥物治療無效，醫(yī)生會根據(jù)病人的病情進行個體化的藥物治療。局部藥物治療可以選擇非甾體抗炎藥（NSAIDs）的膏劑、貼劑等外用藥，全身鎮(zhèn)痛藥物可以選擇非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物及軟骨保護劑等；關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射可以選擇透明質(zhì)酸鈉等。需要注意的是，因為患者往往是老年人，在用藥前應(yīng)當(dāng)進行危險因素評估，關(guān)注潛在的內(nèi)科疾病風(fēng)險，避免良藥變毒藥的情況發(fā)生。此外，在用藥時應(yīng)該盡量使用最低有效劑量的藥物，避免過量用藥和同類藥物重復(fù)使用。如果有需要，在用藥3個月后可以進行后續(xù)的實驗室檢查，判斷藥物治療的效果。治療有效就繼續(xù)使用，治療無效則及時更換藥物。

當(dāng)一般治療和藥物治療都無效時，就需要考慮進行手術(shù)治療了，手術(shù)方案因人而異，醫(yī)生會綜合考慮患者的病變部位、程度、一般情況還有自身意愿等多種因素，選擇最適合病人的手術(shù)方式。通過手術(shù)，可以減輕甚至消除患者的疼痛，矯正畸形，改善膝關(guān)節(jié)功能。現(xiàn)在的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟，人工關(guān)節(jié)一般可維持使用15年以上，患者不必有過度害怕和擔(dān)心。

雖然說膝關(guān)節(jié)炎是老年人的常見病，但現(xiàn)在年輕患者的數(shù)量也在不斷增加，這是一種需要警惕的現(xiàn)象。年輕人往往沒有保護膝關(guān)節(jié)的意識，總是肆意透支膝關(guān)節(jié)的機能，等到發(fā)病時才后悔莫及。在臨床上常常遇到這樣的病例，在發(fā)病早期，X片是看不到軟骨的變化的，只有當(dāng)年紀(jì)到一定的歲數(shù)，通過X片才可以看到軟骨磨損的現(xiàn)象，當(dāng)醫(yī)生下了膝關(guān)節(jié)退化的診斷時，患者還想問醫(yī)生是不是搞錯了，為什么年輕時沒有發(fā)現(xiàn)，而等到發(fā)現(xiàn)時病情已經(jīng)十分嚴(yán)重了。由此可見軟骨的破壞是從年輕的時候就開始日積月累的，而發(fā)病的年齡與膝關(guān)節(jié)不當(dāng)使用的強度以及頻率有關(guān)。所以年輕人還是會因為膝關(guān)節(jié)使用不當(dāng)，而罹患退化性關(guān)節(jié)炎。需要注意的是，當(dāng)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不適時一定要及早求醫(yī)，切勿延誤最佳治療的時機，同時， 膝關(guān)節(jié)炎的預(yù)防工作也要從年輕時就開始，養(yǎng)成健康的生活方式， 減少關(guān)節(jié)炎的發(fā)病風(fēng)險。