衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《2008年“以病人為中心,，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案》的通知
各省,、自治區(qū),、直轄市衛(wèi)生廳局,，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局,，部直屬有關(guān)單位,，部屬部管醫(yī)院：
為貫徹落實黨的十七大精神,，根據(jù)2008年全國衛(wèi)生工作會議部署，經(jīng)研究,，決定自2008年—2010年在全國繼續(xù)開展“以病人為中心,，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動。本階段醫(yī)院管理年活動總體原則是鞏固成果,、深化管理,、持續(xù)改進、不斷創(chuàng)新,、提高水平,；活動重點是按照我部《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》有關(guān)要求，開展醫(yī)院管理評價工作,；活動目標是逐步建立和完善我國醫(yī)院管理評價指標體系,，探索建立醫(yī)院管理評價制度和醫(yī)院管理長效機制。我部將根據(jù)2008年-2010年各年度衛(wèi)生工作重點,，逐年提出醫(yī)院管理年活動年度重點工作,。
現(xiàn)將《2008年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案》印發(fā)給你們,，請認真組織實施,。
二○○八年五月十二日
2008年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案
在總結(jié)2005年—2007年醫(yī)院管理年活動經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,，根據(jù)2008年全國衛(wèi)生工作會議部署,，制定本方案。
一,、指導(dǎo)思想
貫徹落實黨的十七大精神,，堅持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以病人為中心,，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題,，按照鞏固成果、深化管理,、持續(xù)改進,、不斷創(chuàng)新、提高水平的總體原則,，堅持公立醫(yī)院公益性,，加強醫(yī)院管理，落實院長責(zé)任,，提高醫(yī)療質(zhì)量,，保障醫(yī)療安全，改進服務(wù)作風(fēng),，降低醫(yī)藥費用,，通過深化醫(yī)院管理年活動，逐步建立我國醫(yī)院管理評價指標體系,、醫(yī)院管理評價制度以及醫(yī)院管理長效機制,，努力實現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效,、方便,、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總體目標，促進社會主義和諧社會建設(shè),。
二,、活動范圍
全國各級各類醫(yī)院，重點是公立醫(yī)院,。
三,、活動原則
（一）醫(yī)院管理評價工作與年度重點工作相結(jié)合。各省級衛(wèi)生行政部門按照《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》有關(guān)要求,，組織開展轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)院管理評價工作,，并組織開展衛(wèi)生部確定的2008年醫(yī)院管理年活動重點工作。
（二）醫(yī)院自查與衛(wèi)生行政部門督查相結(jié)合,。醫(yī)院對照《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》有關(guān)要求及年度醫(yī)院管理年活動重點工作,，加強醫(yī)院管理，自查落實情況,。各省級衛(wèi)生行政部門在實施醫(yī)院管理評價工作的同時,，要至少組織1次對醫(yī)院年度重點工作開展情況的督導(dǎo)檢查。衛(wèi)生部對各省,、自治區(qū),、直轄市醫(yī)院管理評價工作和醫(yī)院管理年活動重點工作開展情況進行抽查或全面督導(dǎo)檢查。
（三）階段性工作與建立長效機制相結(jié)合,。在年度醫(yī)院管理年活動重點工作及醫(yī)院管理評價工作的基礎(chǔ)上,，逐步探索建立適合我國國情的醫(yī)院管理評價指標體系、醫(yī)院管理評價制度及醫(yī)院管理長效機制,。
四,、活動內(nèi)容
（一）逐步建立醫(yī)院管理評價指標體系。
1．各級各類醫(yī)院對照《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》,，自主加強醫(yī)院管理,，提高和持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù),，控制醫(yī)療費用不合理增長,，努力為人民群眾提供安全、有效,、方便,、價廉的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院院長作為第一責(zé)任人組織開展醫(yī)院管理工作,。
2.各省級衛(wèi)生行政部門對照《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》,，結(jié)合本轄區(qū)實際情況，制訂本轄區(qū)醫(yī)院管理評價辦法和適用于不同級別,、不同類別的醫(yī)院管理評價指標體系,，并組織實施。
3．各省級衛(wèi)生行政部門可以將醫(yī)院管理評價工作同醫(yī)院評審,、醫(yī)院等次復(fù)核等工作有機結(jié)合,。
4．衛(wèi)生部在各省、自治區(qū),、直轄市醫(yī)院管理評價指標體系的基礎(chǔ)上,，建立我國醫(yī)院管理評價指標體系。
（二）2008年醫(yī)院管理年活動重點工作,。
1．建立暢通,、高效的院前急救—院內(nèi)急診“綠色通道”。
（1）以設(shè)區(qū)的市為單位設(shè)立院前醫(yī)療急救機構(gòu),，有統(tǒng)一的院前急救電話呼叫號碼,，院前醫(yī)療急救機構(gòu)具備急救呼叫受理、指揮調(diào)度,、現(xiàn)場救護,、轉(zhuǎn)運監(jiān)護功能。
（2）科學(xué),、合理設(shè)計院前急救網(wǎng)絡(luò),，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院職責(zé)明確，認真落實,。
（3）有院前急救－院內(nèi)急診有效,、快速銜接的工作機制和工作流程，院前急救醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)院職責(zé)明確,，有效落實,。
（4）院內(nèi)急診符合《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》有關(guān)要求。
（5）院前急救－院內(nèi)急診“綠色通道”暢通,、高效,。對急危重癥患者現(xiàn)場急救和途中監(jiān)護及時,、規(guī)范，合理選擇轉(zhuǎn)運醫(yī)院,；醫(yī)院急診對急危重癥患者搶救迅速,、規(guī)范，有保障患者先救治后付費的制度,。
（6）衛(wèi)生行政部門組織開展院前急救－院內(nèi)急診聯(lián)合演練，定期檢查“綠色通道”工作機制和工作流程落實情況,。
2．病人安全目標,。
（1）制訂重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序,，及時報告,、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故,。
（2）嚴格執(zhí)行查對制度,，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性。
（3）提高用藥安全,。
（4）建立和完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通,，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。
（5）嚴格防止手術(shù)患者,、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤,。
（6）嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求,。
（7）防范與減少患者墜床與跌倒事件的發(fā)生,。
（8）鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。
3．全國三級醫(yī)院急診科青年醫(yī)師基本技能崗位訓(xùn)練和競賽,。
（1）各省級衛(wèi)生行政部門組織開展三級醫(yī)院急診科青年醫(yī)師基本技能訓(xùn)練和選拔賽,。
（2）在各省級衛(wèi)生行政部門選拔的基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部組織開展三級醫(yī)院急診科青年醫(yī)師基本技能崗位競賽,。
（3）各省級衛(wèi)生行政部門可以組織本轄區(qū)其他級別,、類別醫(yī)院急診科青年醫(yī)師基本技能崗位訓(xùn)練和競賽。
競賽活動方案另行下發(fā),。
4．單病種質(zhì)量控制,。
（1）急性心肌梗死；
（2）心力衰竭,；
（3）住院病人社區(qū)獲得性肺炎,；
（4）缺血性腦梗死；
（5）髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù),；
（6）冠狀動脈旁路移植術(shù),。
六項單病種質(zhì)量控制指標見附件,。
5．合理使用抗菌藥物。
（1）省級衛(wèi)生行政部門及時轉(zhuǎn)發(fā)《衛(wèi)生部關(guān)于施行<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則>的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號）,。
（2）醫(yī)院有落實《衛(wèi)生部關(guān)于施行<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則>的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號）的制度,，并認真組織實施。
（3）醫(yī)院認真落實處方點評制度,，通過處方點評,，促進醫(yī)師臨床合理應(yīng)用抗菌藥物。
五,、組織實施
（一）工作部署（2008年5月）,。
1．衛(wèi)生部下發(fā)通知并召開醫(yī)院管理年工作會議，對2008年深化醫(yī)院管理年活動有關(guān)工作進行部署,。
2．各省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)通知和會議要求,，部署本轄區(qū)醫(yī)院管理年活動。
（二）組織實施（2008年5月－2009年4月）,。
1．制訂方案,。各省級衛(wèi)生行政部門制訂本轄區(qū)2008年深化醫(yī)院管理年活動實施方案。
2．貫徹落實,。醫(yī)院對照《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》及醫(yī)院管理年活動年度重點工作,，開展醫(yī)院管理年活動。各省級衛(wèi)生行政部門負責(zé)組織實施,。
3．檢查指導(dǎo),。各省級衛(wèi)生行政部門在組織開展醫(yī)院管理評價工作的同時，對醫(yī)院開展年度重點工作情況進行督查,、評價,、檢查和指導(dǎo)，確保實施效果,。
4．督導(dǎo)檢查,。衛(wèi)生部按照《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》及本方案有關(guān)內(nèi)容和要求，對各省級衛(wèi)生行政部門和各地醫(yī)院開展醫(yī)院管理年活動情況進行督導(dǎo)檢查或抽查,。
（三）總結(jié)交流（2009年5月）,。
衛(wèi)生部對各地醫(yī)院管理評價及醫(yī)院管理年年度重點工作開展情況進行總結(jié)，組織召開經(jīng)驗交流會,，并推動在全國建立和完善醫(yī)院管理評價指標體系,，研究建立醫(yī)院管理評價制度和醫(yī)院管理長效機制。
六,、工作要求
（一）克服松懈思想,，切實加強領(lǐng)導(dǎo)。連續(xù)三年開展的醫(yī)院管理年活動,，是衛(wèi)生系統(tǒng)堅持以人為本,，貫徹科學(xué)發(fā)展觀,，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，解決人民群眾反映突出的看病就醫(yī)問題,，構(gòu)建社會主義和諧社會的一項重大舉措,。全面實現(xiàn)醫(yī)院管理年活動和醫(yī)院管理的目標，需要各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)院的積極參與和共同努力,，要不斷積累和總結(jié)經(jīng)驗,，克服松懈和厭倦情緒，切實加強對醫(yī)院管理年活動的領(lǐng)導(dǎo),，做好再宣傳,、再發(fā)動工作，采取有效措施,，確保各項目標的實現(xiàn),。
（二）實施整體評價,，帶動重點工作,。在實施全面的醫(yī)院管理評價的同時，還要落實2008年深化醫(yī)院管理年活動重點工作,。在醫(yī)院管理年活動開展過程中,，各省級衛(wèi)生行政部門要認真組織實施，有方案,、有重點,、有措施。同時,，也要進一步明確和加大醫(yī)院院長責(zé)任,，促使醫(yī)院自主加強管理，圍繞工作重點和工作要求制訂具體措施,，確保工作目標實現(xiàn),。醫(yī)院管理年活動要以點帶面，同時推進醫(yī)院管理評價指標體系建立和年度重點工作的落實,，全面提高醫(yī)院管理水平,。2008年醫(yī)院管理年活動重點內(nèi)容中的“建立暢通、高效的院前急救—院內(nèi)急診‘綠色通道’”的重點開展地區(qū)是奧運會賽區(qū)城市,，其所在省的省級衛(wèi)生行政部門要加強組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督檢查,，制訂和完善相關(guān)方案，組織實施演練,。
（三）做好總結(jié)交流,，樹立宣傳先進。各省級衛(wèi)生行政部門要對本轄區(qū)醫(yī)院管理評價工作及醫(yī)院管理年活動年度重點工作情況進行及時總結(jié),，發(fā)現(xiàn),、樹立和宣傳先進典型和先進經(jīng)驗,，為在全國推廣先進經(jīng)驗、建立醫(yī)院管理評價指標體系奠定基礎(chǔ),。
（四）完善指標體系,，建立長效機制。加強醫(yī)院管理是一項長期任務(wù),，要靠制度和機制來保障,。各省級衛(wèi)生行政部門要按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī),、規(guī)章及衛(wèi)生部有關(guān)要求和工作部署,，不斷完善醫(yī)院管理評價指標體系，探索建立醫(yī)院管理評價制度和醫(yī)院管理長效機制,，將醫(yī)院管理從階段性活動逐步轉(zhuǎn)入制度化,、規(guī)范化、法治化的常態(tài)管理軌道,，不斷提高我國醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)水平,。
附件：六項單病種質(zhì)量控制指標
一、急性心肌梗死
（一）到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷) ,。
（二）實施左心室功能評價,。
（三）再灌注治療（僅適用于STEMI）。
1.到院30分鐘內(nèi)實施溶栓治療,；
2.到院90分鐘內(nèi)實施PCI治療,；
3.需要急診PCI患者，但本院無條件實施時,，須轉(zhuǎn)院,。
（四）到達醫(yī)院后即刻使用β阻滯劑（無禁忌癥者）。
（五）住院期間使用阿司匹林,、β-阻滯劑,、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無禁忌癥者）,。
（六）出院時繼續(xù)使用阿司匹林,、β-阻滯劑、ACEI/ARB,、他汀類藥物有明示（無禁忌癥者）,。
（七）為患者提供急性心肌梗死（AMI）健康教育。
（八）平均住院日/住院費用,。
二,、心力衰竭
（一）實施左心室功能評價。
（二）到達醫(yī)院后即刻使用利尿劑+鉀劑,。
（三）到達醫(yī)院后即刻使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）,。
（四）到達醫(yī)院后即刻使用β-阻滯劑,。
（五）醛固酮拮抗劑（重度心衰）。
（六）住院期間維持使用利尿劑,、鉀劑,、ACEI/ARBs、β-阻滯劑和醛固酮拮抗劑（有適應(yīng)癥,，若無副作用）有明示,。
（七）出院時繼續(xù)使用利尿劑、ACEI/ARBs,、β-阻滯劑和醛固酮拮抗劑（有適應(yīng)癥,，若無副作用）有明示。
（八）非藥物心臟同步化治療（有適應(yīng)癥）,。
（九）為患者提供：心力衰竭（HF）健康教育,。
（十）平均住院日/住院費用。
三,、住院病人社區(qū)獲得性肺炎
（一）判斷是否符合入院標準,。
（二）氧合評估。
（三）病原學(xué)診斷,。
1.住院24小時以內(nèi),，采集血,、痰培養(yǎng),；
2.在首次抗菌藥物治療前，采集血,、痰培養(yǎng),。
（四）抗菌藥物時機。
1.入院8小時內(nèi)接受抗菌藥物治療,；
2.入院4小時內(nèi)接受抗菌藥物治療,；
3.入院6小時內(nèi)接受抗菌藥物治療。
（五）起始抗菌藥物選擇,。
1.重癥患者起始抗菌藥物選擇,；
2.非重癥患者起始抗菌藥物選擇；
3.目標抗感染藥物的治療選擇,。
（六）初始治療72小時后無效者,，重復(fù)病原學(xué)檢查。
（七）抗菌藥物療程（平均天數(shù)）,。
（八）為患者提供：戒煙咨詢/健康輔導(dǎo),。
（九）符合出院標準及時出院。
（十）平均住院日/住院費用,。
四,、缺血性腦梗死
（一）卒中接診流程,。
1.按照卒中接診流程；
2.神經(jīng)功能缺損NIHSS評估,；
3.45分鐘內(nèi)完成頭顱CT,、血常規(guī)、急診生化,、凝血功能檢查,。
（二）房顫患者的抗凝治療。
（三）組織纖溶酶原激活劑（t-PA）/或尿激酶應(yīng)用的評估,。
（四）入院48小時內(nèi)阿司匹林或氯吡格雷治療,。
（五）評價血脂水平。
（六）評價吞咽困難,。
（七）預(yù)防深靜脈血栓（DVT）,。
（八）出院時使用阿司匹林或氯吡格雷。
（九）為患者提供：卒中的健康教育,。
（十）住院24小時內(nèi)接受血管功能評價,。
（十一）平均住院日/住院費用。
五,、髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)
（一）實施手術(shù)前功能評估（屬二次,、或翻修、或高難復(fù)雜全髖）,。
（二）預(yù)防抗菌藥應(yīng)用時機,。
（三）預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成。
（四）手術(shù)輸血量大于400ml,。
（五）術(shù)后康復(fù)治療,。
（六）內(nèi)科原有疾病治療。
（七）手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥（深靜脈血栓和肺栓塞等生理和代謝紊亂）,。
（八）為患者提供：髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育,。
（九）切口愈合：Ⅰ/甲。
（十）住院21天內(nèi)出院,。
（十一）平均住院日/住院費用,。
六、冠狀動脈旁路移植術(shù)
（一）到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林與內(nèi)科再灌注治療,。
（二）CABG手術(shù)適應(yīng)癥與急癥手術(shù)指征,。
（三）使用乳房內(nèi)動脈。
（四）預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用時機,。
（五）術(shù)后活動性出血或血腫再手術(shù),。
（六）手術(shù)后并發(fā)癥治療。
（七）為患者提供冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG) 的健康教育。
（八）切口愈合：Ⅰ/甲,。
（九）住院21天內(nèi)出院,。
（十）平均住院日/住院費用。
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