為加強(qiáng)醫(yī)院管理,，科學(xué),、客觀,、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)醫(yī)院管理，指導(dǎo)醫(yī)院強(qiáng)化內(nèi)涵建設(shè),，堅(jiān)持“以病人為中心”,，提高管理水平，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量,，保障醫(yī)療安全,，改善醫(yī)療服務(wù)，控制醫(yī)療費(fèi)用,，為人民群眾提供安全,、有效、方便,、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),，根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī),、規(guī)章,，制定本指南。
一,、醫(yī)院管理
（一）依法執(zhí)業(yè),。
1．嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī),、規(guī)章,、診療護(hù)理規(guī)范,。
2．嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范,。
3．不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng),。
4．專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，不超范圍執(zhí)業(yè),。
5．按照規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn),。
6．按照規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告。
（二）組織機(jī)構(gòu)和管理,。
1．醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理,，滿足管理工作需要。
2．有完整的規(guī)章制度和崗位職責(zé),，并能及時(shí)修訂完善,，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。
3．實(shí)行院長負(fù)責(zé)制,，建立科學(xué)決策機(jī)制,，“三重一大”事項(xiàng)經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報(bào)批。院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作,，推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程,。
4．建立院、科兩級(jí)管理責(zé)任制,，院,、科級(jí)領(lǐng)導(dǎo)了解和掌握國家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī),、規(guī)章及有關(guān)衛(wèi)生政策,，至少每兩年接受一次專門的管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，不斷提高科學(xué)管理水平,。
5．制定年度工作計(jì)劃和中,、長期發(fā)展規(guī)劃，內(nèi)容包括學(xué)科建設(shè)和人才梯隊(duì)建設(shè),，并組織實(shí)施,。
（三）人力資源管理。
1．有適宜的人力資源配置方案,，落實(shí)崗位職務(wù)聘任制,，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員學(xué)歷和專業(yè)結(jié)構(gòu)合理，滿足醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要,。
2．建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員準(zhǔn)入,、考核、評(píng)價(jià)體系,，落實(shí)醫(yī)師考核辦法,，建立專業(yè)技術(shù)檔案,。
3．建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)施,。
5．加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng),，建立學(xué)科帶頭人選拔機(jī)制。
6．建立激勵(lì)和獎(jiǎng)懲制度,，完善醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核機(jī)制,，實(shí)行按崗位、工作量,、服務(wù)質(zhì)量和工作績效取酬的分配機(jī)制,。
（四）應(yīng)急管理。
1．有突發(fā)事件（突發(fā)公共衛(wèi)生事件,、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練,。
2．承擔(dān)突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援任務(wù)。
3．及時(shí),、妥善處理醫(yī)院突發(fā)事件,。
（五）信息系統(tǒng)。
1．醫(yī)院信息系統(tǒng)符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》,，滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。
2．信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定,、安全和高效,，可連續(xù)、系統(tǒng),、準(zhǔn)確收集,、整理、分析和反饋醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量控制等所需要的信息,，能夠與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu),、衛(wèi)生行政部門及相關(guān)部門實(shí)現(xiàn)信息共享。
3．嚴(yán)格執(zhí)行保密制度,，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理,，保障網(wǎng)絡(luò)安全，保護(hù)患者隱私,。
（六）財(cái)務(wù)與價(jià)格管理,。
1．貫徹落實(shí)《會(huì)計(jì)法》、《預(yù)算法》,、《審計(jì)法》,、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》等相關(guān)規(guī)定，只設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門,，集中統(tǒng)一規(guī)范財(cái)務(wù)管理,，加強(qiáng)預(yù)算管理和內(nèi)部審計(jì),，醫(yī)院、部門,、科室無賬外賬和“小金庫”,。
2．建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制,。
3．實(shí)行醫(yī)院成本核算,，降低運(yùn)行成本?？刂漆t(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率,，保障國有資產(chǎn)安全。
4．無科室承包,，醫(yī)務(wù)人員收入分配不與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤,。
5．按照《價(jià)格法》等有關(guān)價(jià)格政策，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格,。無國家規(guī)定之外收費(fèi)項(xiàng)目,，無分解項(xiàng)目、比照項(xiàng)目收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi),。
6．執(zhí)行國家藥品,、高值耗材集中招標(biāo)采購政策和價(jià)格政策規(guī)定。
7．實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示制度,，向社會(huì)公開收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn),，采取價(jià)格查詢、費(fèi)用日清等措施,，提高收費(fèi)透明度,。及時(shí)答復(fù)患者的費(fèi)用查詢，處理價(jià)格投訴,。
8．費(fèi)用結(jié)算方式便捷,。
（七）后勤保障管理。
1．有適宜的后勤保障管理組織,、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé),。后勤保障服務(wù)能夠堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要,。
2．水,、電、氣,、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要,。
3．為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食,，滿足患者治療需要,，保障飲食衛(wèi)生安全。
4．醫(yī)療廢物和污水管理和處置符合規(guī)定,。
5．安全保衛(wèi)組織健全,，制度完善，人員,、設(shè)備,、設(shè)施滿足要求。
（八）醫(yī)療儀器設(shè)備管理,。
1．有適宜的醫(yī)療儀器設(shè)備管理保障組織,、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。
2．建立健全設(shè)備,、設(shè)施論證,、招標(biāo)、采購,、保養(yǎng),、維修、更新和應(yīng)用分析制度,。
3．按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》的規(guī)定,，合理配置使用甲、乙類大型醫(yī)療設(shè)備,。
4．有保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范,，急救生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備保持待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制,。
（九）院務(wù)公開管理。
1．建立院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制,，落實(shí)院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)和組織實(shí)施工作,。
2．動(dòng)員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開,。
3．院務(wù)公開內(nèi)容符合規(guī)定,。
4．院務(wù)公開形式體現(xiàn)便利、快捷,、有效的原則,。
二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織,。
1．建立院,、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人,，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作,，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作,。
2．醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，指導(dǎo),、監(jiān)督,、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作,，嚴(yán)格監(jiān)管記錄,，定期分析，及時(shí)反饋,，落實(shí)整改,。建立多部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。
3．建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織,，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì),、倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì),、醫(yī)院感染管理委員會(huì),、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)和護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等,，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題,。
（二）全程醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)。
1．制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施,。
2．定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育,，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力,。
3．強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論,、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn),，嚴(yán)格執(zhí)行診療技術(shù)操作規(guī)范,，遵循診療常規(guī)。
4．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度,，包括首診負(fù)責(zé)制度,、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度,、會(huì)診制度,、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度,、術(shù)前討論制度,、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度,、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,、交接班制度、臨床用血審核制度等,。實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制,。
5．完善各類會(huì)診制度，醫(yī)師外出會(huì)診嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》,。
6．建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范,、控制和追溯機(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療不良事件,，不隱瞞和漏報(bào),。
（三）醫(yī)療技術(shù)管理。
1．醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適應(yīng),，符合診療科目范圍,，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用保障安全,、有效,。
2．醫(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入,、分級(jí)管理,、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。
3．建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制,，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案,，并組織實(shí)施。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全,、質(zhì)量,、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià),，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn),，采取相應(yīng)措施，降低風(fēng)險(xiǎn),。
4．科研項(xiàng)目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則,，按規(guī)定審批,。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán),，簽署知情同意書,，保護(hù)患者安全。
5．不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。
（四）主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),。
1．非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
（1）實(shí)行患者病情評(píng)估制度,，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估,，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案,。
（2）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求,，提高醫(yī)療質(zhì)量,，保障治療安全、及時(shí),、有效,、經(jīng)濟(jì)。
（3）落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制,，加強(qiáng)護(hù)理管理,。
（4）規(guī)范治療，合理用藥,，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則,、指南。
（5）有危重病人搶救流程,，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé),，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度,，不瞞報(bào)和漏報(bào),。
（6）按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。
（7）開展重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理,。
2．手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
（1）實(shí)行患者病情評(píng)估制度,，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估,，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案,。
（2）實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度,，重大手術(shù)報(bào)告,、審批制度。
（3）加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制,，重點(diǎn)是術(shù)前討論,、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,、術(shù)前查對(duì),、操作規(guī)范,、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí),。術(shù)前：診斷,、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理,，患者準(zhǔn)備充分,，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等,，手術(shù)前查對(duì)無誤,。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范,，意外處理措施果斷,、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人,。術(shù)后：觀察及時(shí),、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理,。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率,。
（4）麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分,，麻醉意外處理及時(shí),，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。
（5）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理,，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求,，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全,、及時(shí),、有效、經(jīng)濟(jì),。
（6）落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制,，加強(qiáng)護(hù)理管理。
（7）規(guī)范治療,，合理用藥,，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南,。
（8）有危重病人搶救流程,，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率,；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度,，不瞞報(bào)和漏報(bào)。
（9）采取有效措施,，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日,。
3．門診工作醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
（1）門診布局合理，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求,。
（2）有分診,、導(dǎo)診服務(wù)，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制和科間會(huì)診制度,。
（3）依據(jù)工作量及需求,，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)普通門診,、?？崎T診、專家門診職責(zé),，提高門診確診能力,，保障門診診療質(zhì)量。
（4）規(guī)范門診醫(yī)療文書,，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施,。
（5）制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力,。
（6）開展多種形式的門診診療服務(wù),，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī),。
（7）嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度,。
4．急診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
（1）急診科獨(dú)立設(shè)置,，急診專業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定,，人員相對(duì)固定，設(shè)備設(shè)施完備,，布局合理,，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求,。
（2）急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn),，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo),，不斷提高急危重癥患者搶救成功率,。
（3）急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài),，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練,、正確使用各種搶救設(shè)備,，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。
（4）加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理,，落實(shí)核心制度,，尤其是首診負(fù)責(zé)制和會(huì)診制度，急診服務(wù)及時(shí),、安全,、便捷、有效,，提高急診分診能力,，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作,。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點(diǎn)病種（創(chuàng)傷,、急性心肌梗死、心力衰竭,、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范,，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。
（5）加強(qiáng)急診留觀患者管理,，提高需要住院治療急診患者的住院率,，急診留觀時(shí)間平均不超過72小時(shí)。
（6）急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范,、及時(shí),、完整。
（7）醫(yī)患溝通充分,?！ ?nbsp;
5．重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
（1）重癥監(jiān)護(hù)病房布局合理，人員,、設(shè)備,、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng),，科間緊密協(xié)作,，保障診療工作需要。
（2）建立健全重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理制度,，并組織實(shí)施,。
（3）醫(yī)務(wù)人員實(shí)行崗位準(zhǔn)入管理，強(qiáng)化理論和技能培訓(xùn),，提高業(yè)務(wù)水平,。
（4）嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn),。
（5）加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理,，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離,。對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染,、留置導(dǎo)尿管所致感染實(shí)行監(jiān)控,。
（6）加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和崗位職責(zé),，規(guī)范全程管理，嚴(yán)密觀察,、及時(shí)處理患者病情變化,，提高危重患者搶救成功率。
6．感染性疾病科管理
（1）感染性疾病科建設(shè)符合規(guī)定,，嚴(yán)格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度,。
（2）嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī),、規(guī)章和規(guī)范,。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染,。
（3）有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作,，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。
（4）定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn),。
7．臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
（1）貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》,、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置,，統(tǒng)一管理,，資源共享。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),，統(tǒng)一質(zhì)控,，保證質(zhì)量。
（2）臨床實(shí)驗(yàn)室布局與流程安全,、合理,，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。
（3）開展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄,，不開展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批許可。
（4）臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要,，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù),，實(shí)施“危急值報(bào)告”制度。
（5）落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度,，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控,、參加室間質(zhì)評(píng),。對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對(duì)和質(zhì)量控制。
（6）檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí),、準(zhǔn)確,、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度,。
（7）遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程,，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑,。不使用未經(jīng)批準(zhǔn)的設(shè)備與試劑,。
（8）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)部門服務(wù)滿意,。
8．病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
（1）病理部門布局,、設(shè)施、設(shè)備,、工作流程和人員結(jié)構(gòu)合理,，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要,。
（2）建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度,，定期開展質(zhì)量評(píng)價(jià)和改進(jìn)工作，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)制度,。
（3）病理報(bào)告及時(shí),、準(zhǔn)確、規(guī)范,，嚴(yán)格審核制度,。
（4）提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。病理切片,、蠟塊保存符合規(guī)定,。
（5）環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)符合規(guī)定,。
（6）患者,、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)病理部門服務(wù)滿意。
9．醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
（1）貫徹落實(shí)《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》,、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律,、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》,、《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》等,。
（2）專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求,，滿足臨床需要,，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。
（3）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范,，實(shí)行質(zhì)量控制,，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),。
（4）保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量,，報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確,、規(guī)范,，嚴(yán)格審核制度。
（5）環(huán)境保護(hù),、操作人員與患者個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。
（6）患者,、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意,。
10．藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
（1）貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》,、《處方管理辦法》,、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律,、法規(guī)和規(guī)范,。
（2）藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理,，管理規(guī)范,，能為患者提供安全、及時(shí),、有效的藥學(xué)服務(wù),。
（3）建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。
（4）建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式,，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作,。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范,、考核辦法并持續(xù)改進(jìn),。
（5）建立臨床藥師制，開展臨床藥學(xué)工作,。健全臨床用藥的監(jiān)督,、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)制度，開展藥物安全性監(jiān)測(cè),、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測(cè)和報(bào)告,、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè),。提供合理用藥咨詢服務(wù),，積極推廣個(gè)體化給藥方案。
（6）加強(qiáng)處方管理,，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度,，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥,。
（7）加強(qiáng)特殊藥品的管理,，包括毒性藥品、麻醉藥品,、精神藥品,、放射藥品的購置、使用與安全保管,。
（8）不使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作,，不使用無批號(hào)、過期,、變質(zhì),、失效藥品，不生產(chǎn),、銷售,、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。
（9）患者,、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意,。
11．輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
（1）落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范,。
（2）設(shè)立輸血科,，具備為臨床提供24小時(shí)配血、供血服務(wù)的能力,，滿足臨床需要,，無非法自采供血。
（3）建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控,，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥,，科學(xué)、合理用血,?！?BR>（4）制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范,。
（5）落實(shí)臨床用血申請(qǐng),、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù),，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度,。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度,?！ ?BR>12．醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)
（1）根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī),，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求,，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。
（2）根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務(wù),，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系,。
（3）醫(yī)院感染管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確,。
（4）醫(yī)院的建筑布局,、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。
（5）落實(shí)醫(yī)院感染的病例監(jiān)測(cè),、消毒滅菌監(jiān)測(cè),、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度,。
（6）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理,，包括感染性疾病科、口腔科,、手術(shù)室,、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房,、產(chǎn)房,、內(nèi)窺鏡室、血液透析室,、導(dǎo)管室,、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等。
（7）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管理,，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染,、手術(shù)部位感染,、透析相關(guān)感染等。
（8）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度,、手衛(wèi)生規(guī)范,、職業(yè)暴露防護(hù)制度。
（9）對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械,、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核,，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，實(shí)施嚴(yán)格的清洗,、消毒或者滅菌,，并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)。
（10）開展耐藥菌株監(jiān)測(cè),，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物,。協(xié)助抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與管理。
（11）加強(qiáng)衛(wèi)生安全防護(hù)工作,，保障職工安全,。
13．病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
（1）貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī),、規(guī)范,。
（2）醫(yī)療文書書寫真實(shí)、客觀,、及時(shí),、準(zhǔn)確、完整,、規(guī)范,。
（3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控,、評(píng)價(jià),、反饋制度，重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理,，提高病歷質(zhì)量,。
（4）建立病案管理制度并組織落實(shí)，病案保存時(shí)限符合規(guī)定,。
（5）嚴(yán)格執(zhí)行借閱,、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，按規(guī)定保護(hù)患者隱私,。
14．介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
（1）嚴(yán)格執(zhí)行《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》,，依法取得相應(yīng)資質(zhì)。
（2）專業(yè)設(shè)置,、人員配備及其設(shè)備,、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求,，滿足臨床需要，能提供24小時(shí)診療服務(wù),。
（3）嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范,，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪,，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),。
（4）因病施治，合理治療,，嚴(yán)格掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥,。
（5）建立介入診療器材登記制度，保證器材來源可追溯,。不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材,。
（6）環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。
15．血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
（1）專業(yè)設(shè)置,、人員配備及其設(shè)備,、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，布局合理,。
（2）有質(zhì)量管理制度落實(shí)措施保障安全,。
（3）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案,。
（4）血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求,。
（5）透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物,、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo),。
（五）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),。
1．護(hù)理管理組織
（1）嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作,。制定健全的護(hù)理工作制度,、崗位職責(zé),、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等,，并保證實(shí)施,。
（2）根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)建立完善的護(hù)理管理組織體系。
（3）護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制,，職責(zé)明確,。
（4）護(hù)理管理部門結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定護(hù)理工作制度,，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制,。
2．護(hù)理人力資源管理
（1）有明確的護(hù)士管理規(guī)定,，有護(hù)士的崗位職責(zé)、技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn),。
（2）對(duì)各級(jí)各類護(hù)士的資質(zhì),、各崗位的技術(shù)能力有明確要求，同工同酬,。
（3）對(duì)各護(hù)理單元護(hù)士的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn),，確保護(hù)理質(zhì)量與患者安全，病房護(hù)士與床位比至少達(dá)到0.4：1,，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與床位比達(dá)到2.5－3：1,，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的50％。
（4）有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配的預(yù)案,。
（5）制定并實(shí)施各級(jí)各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃,。
3．有護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案,。有基礎(chǔ)護(hù)理,、專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),，并建立可追溯機(jī)制,；定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)；按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》書寫護(hù)理文件,，定期質(zhì)量評(píng)價(jià),；有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序,；護(hù)理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求,。
4．臨床護(hù)理管理
（1）體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實(shí)患者知情同意與隱私保護(hù),，提供心理護(hù)理服務(wù),。
（2）基礎(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理措施到位。
（3）護(hù)士對(duì)住院患者的用藥,、治療提供規(guī)范服務(wù),。
（4）對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。
（5）提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo),。
（6）各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施到位,。
（7）密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄,。
5．危重癥患者護(hù)理管理
（1）對(duì)危重患者有護(hù)理常規(guī),，措施具體，記錄規(guī)范完整,。
（2）護(hù)理管理部門對(duì)急診科,、重癥監(jiān)護(hù)病房,、手術(shù)室、血液凈化等部門進(jìn)行重點(diǎn)管理,，定期檢查,、改進(jìn)。
（3）保障監(jiān)護(hù)儀的有效使用,。
（4）保障對(duì)危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作,。
（5）保障呼吸機(jī)使用、管路消毒與滅菌的可靠性,。
（6）建立與完善護(hù)理查房,、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度,。
6．有護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度,。主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件；完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度,，如各類導(dǎo)管脫落,、患者跌倒、壓瘡等,；能夠應(yīng)用對(duì)護(hù)理不良事件評(píng)價(jià)的結(jié)果,，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度,。
7．手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理
（1）手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理,，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。
（2）制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度,、程序,、操作常規(guī)。
（3）與臨床保持良好的溝通機(jī)制,，滿足臨床工作和住院患者的需要,。
三、醫(yī)院安全
（一）醫(yī)療服務(wù)安全,。
1．開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育,，提高醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)。
2．落實(shí)醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督,、分析,、評(píng)價(jià)和改進(jìn)工作,。
3．建立醫(yī)療糾紛防范和處置機(jī)制,，及時(shí)妥善處理醫(yī)療糾紛。制定重大醫(yī)療安全事件,、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序,，按照規(guī)定報(bào)告重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故,。
4．有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施。
5．有明確的患者安全目標(biāo),，并組織實(shí)施,。
（二）建筑、設(shè)備,、設(shè)施安全,。
1．醫(yī)院基本建設(shè)符合規(guī)劃要求。
2．建筑符合《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》,。建筑布局體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念,，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。
3．設(shè)備,、設(shè)施安全運(yùn)行,，防止漏電、漏氣,、漏水等,。
4．消防通道暢通，無障礙物,。消防設(shè)備齊全,，標(biāo)志醒目，專人管理,，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng),。有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并定期演練。遇緊急狀態(tài)時(shí)有與外界通訊聯(lián)絡(luò)的可靠方式和安全暢通的疏散路線,。
5．具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力,，保證手術(shù)室、導(dǎo)管室,、產(chǎn)房,、重癥監(jiān)護(hù)病房、急診科,、血液透析室,、輸血科（血庫）等重點(diǎn)部門的用電需要。
（三）危險(xiǎn)物品及要害部門安全,。
1．建立醫(yī)用放射性物質(zhì),、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)。
2．有處理放射事故等意外事件的預(yù)案,。
3．加強(qiáng)對(duì)放射科,、檢驗(yàn)科、醫(yī)用氧艙,、同位素室,、氧氣供應(yīng)室,、危險(xiǎn)品倉庫、配電室,、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理,。
四、醫(yī)院服務(wù)
（一）維護(hù)患者合法權(quán)益,。
1．充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)維護(hù)患者合法權(quán)益的作用,。
2．尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán),、選擇權(quán)等,。按照法律、法規(guī),、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定,，進(jìn)行藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù),、麻醉,、輸血以及特殊檢查、特殊治療等,，取得患者書面知情同意,。在醫(yī)療服務(wù)過程中，保護(hù)患者隱私,。
3．建立并實(shí)施院務(wù)公開制度,，按規(guī)定及時(shí)發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息。
4．建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度,，使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言,。
5．公開患者投訴渠道和流程，及時(shí),、妥善處理投訴,，對(duì)存在問題分析總結(jié)，落實(shí)整改,。
6．尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰,。
（二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。
1．貫徹執(zhí)行《醫(yī)德考核辦法》,，尊重,、關(guān)愛患者，主動(dòng),、熱情,、周到、文明為患者服務(wù)。
2．有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度,、獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí),。
3．醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益,。
4．嚴(yán)禁推諉,、拒診患者。
5．提供多層次的醫(yī)療護(hù)理服務(wù),，滿足不同層次人員的醫(yī)療需求,。
6．規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療質(zhì)量,，不斷提高患者和社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度,。
（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程。
1．門診有就診咨詢,、導(dǎo)診以及其他便民服務(wù),。
2．服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適,、溫馨,，服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚,、醒目,。
3．入院與出院、診斷與治療,、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理,、便捷。
4．優(yōu)化流程,，簡化環(huán)節(jié),。掛號(hào)、劃價(jià),、收費(fèi),、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量,、布局合理,，縮短患者等候時(shí)間。
5．采取有效措施,，提高醫(yī)技科室工作效率,，縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)間,。
五,、醫(yī)院績效
（一）社會(huì)效益。
1．在醫(yī)療服務(wù)過程中，始終把社會(huì)效益放在首位,，履行相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù),。
2．認(rèn)真完成政府指令性任務(wù)，積極參加政府組織的社會(huì)公益性活動(dòng),。完成衛(wèi)生行政部門下達(dá)的城市醫(yī)院支援農(nóng)村和社區(qū),、支援邊疆衛(wèi)生工作、援外醫(yī)療等指令性任務(wù),。
3．根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律,、法規(guī)、規(guī)章,，提供全面,、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，為下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急危重癥患者和疑難病患者提供診療任務(wù),；為下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供技術(shù)指導(dǎo),，開展雙向轉(zhuǎn)診。
4．履行公共衛(wèi)生職能,，開展健康教育,、科普宣傳，普及防病知識(shí),，開展重大疾病,、傳染病以及慢性非傳染性疾病的防治工作。承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急醫(yī)療救援任務(wù),。
5．承擔(dān)教學(xué),、科研和人才培養(yǎng)工作。三級(jí)醫(yī)院承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院校的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)工作,，開展畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,，建立醫(yī)學(xué)人才分層次培養(yǎng)體系，多渠道培養(yǎng)高級(jí)臨床醫(yī)學(xué)人才,；承擔(dān)下級(jí)醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進(jìn)修任務(wù),；承擔(dān)國家級(jí)、省級(jí)科研課題,。
（二）工作效率,。
1．醫(yī)院年門診人次、急診人次,、急診搶救人次,、手術(shù)人次、入出院人次,。
2．醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)診療人次,，醫(yī)師年均出院人次,，醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)住院床日。
3．平均住院日,、術(shù)前住院日,、平均開放病床數(shù)、實(shí)際開放總床日數(shù),、實(shí)際占用總床日數(shù),、出院者占用總床日數(shù)、病床使用率,、病床周轉(zhuǎn)次數(shù),。
4．門診患者人均醫(yī)療費(fèi)用,、門診患者人均藥品費(fèi)用,、住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用、住院患者人均藥品費(fèi)用,、住院床日平均費(fèi)用,、門診處方人均費(fèi)用，與上年度的比較,。
（三）經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài),。
1．藥品收入及占醫(yī)療總收入的百分比，藥品進(jìn)銷差價(jià)收入及占醫(yī)療總收入的百分比,，與上年度的比較,。
2．單價(jià)在2000元以上的一次性耗材收入占醫(yī)療收入的百分比。
3．醫(yī)療服務(wù)收入占業(yè)務(wù)收入的百分比及與上年度的比較,。
4．百元業(yè)務(wù)收入的業(yè)務(wù)支出,、每名職工平均業(yè)務(wù)收入、人員經(jīng)費(fèi)占業(yè)務(wù)支出比例,。
5．資產(chǎn)負(fù)債率,、固定資產(chǎn)凈值率、固定資產(chǎn)增長率,、凈資產(chǎn)增長率,、固定資產(chǎn)收益率、流動(dòng)資產(chǎn)收益率,。
6．流動(dòng)比率和速動(dòng)比率,。
7．成本核算。
六,、部分評(píng)價(jià)指標(biāo)
（一）法定傳染病報(bào)告率,。
（二）重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率。
（三）藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn),、手術(shù),、麻醉,、特殊檢查、特殊治療患者告知率,。
（四）完成政府指令性任務(wù)比例,。
（五）入出院診斷符合率。
（六）手術(shù)前后診斷符合率,。
（七）臨床主要診斷,、病理診斷符合率。
（八）CT檢查陽性率（無此設(shè)備的不作要求）,。
（九）MRI檢查陽性率（無此設(shè)備的不作要求）,。
（十）大型X光機(jī)檢查陽性率（無此設(shè)備的不作要求）。
（十一）急危重癥搶救成功率,。
（十二）清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率,。
（十三）清潔手術(shù)切口感染率。
（十四）麻醉死亡率,。
（十五）尸檢率,。
（十六）醫(yī)院感染現(xiàn)患率。
（十七）醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率,。
（十八）臨床檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控,、室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目及結(jié)果。
（十九）普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例,。
（二十）院內(nèi)急診會(huì)診到位時(shí)間,。
（二十一）急診留觀時(shí)間。
（二十二）急救物品完好率,。
（二十三）病歷合格率,。
（二十四）處方合格率。
（二十五）成分輸血比例與輸血適應(yīng)癥合格率,。
（二十六）醫(yī)療事故發(fā)生件數(shù),、等級(jí)、責(zé)任程度,。
（二十七）掛號(hào),、劃價(jià)、收費(fèi),、取藥,、采血等服務(wù)窗口等候時(shí)間。
（二十八）檢驗(yàn),、心電圖,、超聲、影像常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間,。
（二十九）術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間,。
（三十）門診患者中預(yù)約患者的比例,。
（三十一）平均住院日。
（三十二）擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日,。
（三十三）同一病例7日內(nèi)再住院率,。
（三十四）病床使用率。
（三十五）病床周轉(zhuǎn)次數(shù),。
（三十六）藥品收入占醫(yī)療收入比例,。
（三十七）基礎(chǔ)護(hù)理合格率。
（三十八）危重患者護(hù)理合格率,。
（三十九）醫(yī)療器械消毒滅菌合格率,。
（四十）病房床位與病房護(hù)士比例。
（四十一）醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率,。
（四十二）職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度,。
（四十三）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度,。
（四十四）患者,、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度,。
（四十五）患者,、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意度。
（四十六）患者,、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度,。
（四十七）已出院患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度。
七,、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)參考值
（一）法定傳染病報(bào)告率100％,。
（二）重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100％。
（三）藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn),、手術(shù),、麻醉、特殊檢查,、特殊治療履行患者告知率100％,。
（四）完成政府指令性任務(wù)比例100％。
（五）入出院診斷符合率≥95％,。
（六）手術(shù)前后診斷符合率≥95％,。
（七）臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％,。
（八）CT檢查陽性率≥70％,。
（九）MRI檢查陽性率≥70％。
（十）大型X光機(jī)檢查陽性率≥70％,。
（十一）急危重癥搶救成功率≥80％,。
（十二）治愈好轉(zhuǎn)率≥90％,。
（十三）清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％。
（十四）清潔手術(shù)切口感染率≤1.5％,。
（十五）麻醉死亡率≤0.02％,。
（十六）尸檢率≥15％。
（十七）醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％,。
（十八）醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96％,。
（十九）臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（VIS≤120）。
（二十）血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）,。
（二十一）免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績?cè)谌珖骄揭陨稀?BR>（二十二）細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥80％,。
（二十三）普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％。
（二十四）院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘,。
（二十五）急診留觀時(shí)間≤48小時(shí),。
（二十六）急救物品完好率100％。
（二十七）合格病歷率≥90％,。
（二十八）處方合格率≥95％,。
（二十九）開展成分輸血比例≥85％。
（三十）輸血適應(yīng)癥合格率≥90％,。
（三十一）掛號(hào),、劃價(jià)、收費(fèi),、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10分鐘,。
（三十二）大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)。
（三十三）血,、尿,、便常規(guī)檢驗(yàn)、心電圖,、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘,，生化、凝血,、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤6小時(shí),，細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤4天。
（三十四）超聲自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘,。
（三十五）術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘,。
（三十六）平均住院日≤15天。
（三十七）擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天,。
（三十八）病床使用率85—93%,。
（三十九）病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19次／年。
（四十）藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤45％,。
（四十一）基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90％,。
（四十二）危重患者護(hù)理合格率≥90％,。
（四十三）醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。
（四十四）全員開放病房床位與病房護(hù)士比例1：0.4,。
（四十五）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)率100％,，培訓(xùn)合格率≥90％。
（四十六）職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度≥80％,。
（四十七）患者,、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度≥90％。
（四十八）患者,、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度≥90％,。
（四十九）患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意度≥90％,。
（五十）患者,、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度≥90％。
（五十一）已出院患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度≥90％,。
注：部分評(píng)價(jià)指標(biāo)計(jì)算方法及說明
病床使用率：指“實(shí)際占用總床日數(shù)”與“實(shí)際開放總床日數(shù)”之比,。
病床周轉(zhuǎn)次數(shù)：指“出院人數(shù)”與“平均開放床位數(shù)”之比。
平均住院日：指“出院者占用總床日數(shù)”與“出院人數(shù)”之比,。
實(shí)際開放總床日數(shù)：指年內(nèi)醫(yī)院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘開放病床數(shù)總和,，不論該床是否被患者占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi),。包括因故（如消毒,、小修理等）暫時(shí)停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建,、大修理或粉刷而停用的病床及臨時(shí)增設(shè)的病床。
實(shí)際占用總床日數(shù)：指醫(yī)院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù)（即每日夜晚12點(diǎn)鐘的住院人數(shù)）總和,。包括實(shí)際占用的臨時(shí)床位,，患者入院后于當(dāng)晚12點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院所占用的床位。
平均開放病床數(shù)：即實(shí)際開放總床日數(shù)／本年日歷日數(shù)（365）,。
出院者占用總床日數(shù)：指出院者（包括正常分娩,、未產(chǎn)出院、住院經(jīng)檢查無病出院,、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者）住院日數(shù)的總和,。
急危重癥搶救成功率：指急危重癥患者搶救成功人次數(shù)與搶救總?cè)舜螖?shù)之比。
入出院診斷符合率：診斷符合患者數(shù)／（出院患者數(shù)－疑診患者數(shù)）×100％,。
手術(shù)前后診斷符合率：指手術(shù)前后診斷符合人數(shù)與手術(shù)患者總?cè)藬?shù)之比,。
CT檢查陽性率：指CT檢查中檢出陽性的人次數(shù)與CT檢查總?cè)舜螖?shù)之比。
藥品收入占醫(yī)療收入比例：指藥品收入與醫(yī)療收入之比,。
總收入：指單位為開展業(yè)務(wù)及其他活動(dòng)依法取得的非償還性資金,?？偸杖氚ㄘ?cái)政補(bǔ)助收入、上級(jí)補(bǔ)助收入,、醫(yī)療收入,、藥品收入和其他收入等。
藥品收入：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開展醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)中所取得的中,、西藥品收入,。
門診患者人均醫(yī)療費(fèi)用：又稱每診療人次醫(yī)療費(fèi)用。即（醫(yī)療門診收入＋藥品門診收入）／總診療人次數(shù),。
住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用：又稱出院者人均醫(yī)療費(fèi)用,。即（醫(yī)療住院收入＋藥品住院收入）／出院人數(shù)。
醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)診療人次：即診療人次數(shù)／平均醫(yī)師人數(shù)／251,。
醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)住院床日：指實(shí)際占用總床日數(shù)／平均醫(yī)師人數(shù)／365,。
法定傳染病報(bào)告率：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在某一時(shí)期內(nèi)法定傳染病報(bào)告病例數(shù)占總病例數(shù)（漏報(bào)病例數(shù)＋已報(bào)告病例數(shù)）的百分比。
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