導(dǎo)語：這一重大臨床問題由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心臟外科的趙強教授團隊首次通過RCT研究—
DACAB取得了突破性的解答。
研究背景：根據(jù)循證指南，冠脈動脈旁路移植術(shù)（CABG）依然是冠心病左主干或多支病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”血運重建方式，尤其對于合并糖尿病或左室功能不全的患者。橋血管的通暢是CABG術(shù)中后遠期療效的根本保證。與冠脈支架類似，抗血小板治療是保障橋血管的通暢的藥物治療基石。在現(xiàn)有經(jīng)典的阿司匹林單抗循證實踐基礎(chǔ)上，如何進一步提高橋血管的通暢率？這一重大臨床問題由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心臟外科的趙強教授團隊首次通過RCT研究—
DACAB取得了突破性的解答。近日該研究正式發(fā)表于全球“醫(yī)學(xué)四大刊”之一的《美國醫(yī)學(xué)會雜志（JAMA）》（五年影響因子為44.405）并成為本周JAMA主頁頭條。
研究方法：DACAB研究是一項前瞻性、隨機、開放標(biāo)簽、平行對照的多中心臨床研究（NCT02201771），旨在比較替格瑞洛與阿司匹林聯(lián)用（T+A組）、單用替格瑞洛（T組）或單用阿司匹林（A組）患者的術(shù)后一年SVG通暢率。該研究假設(shè)包括兩個獨立的有效性檢驗：T+A組與A組的比較，T組與A組的比較。
納入標(biāo)準(zhǔn)為18～80歲的單純擇期CABG患者。關(guān)鍵排除標(biāo)準(zhǔn)包括：血流動力學(xué)不穩(wěn)定；臨床指證必須術(shù)后DAPT或口服抗凝治療；已知嚴重出血風(fēng)險；已知有研究藥物相關(guān)禁忌證。
經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)樣本量估算，研究篩選了2014.8-2015.11國內(nèi)六家大學(xué)附屬醫(yī)院的1256例CABG患者，最終連續(xù)隨機了500例受試者（1460
SVG橋血管樣本）。受試者以1：1：1的比例隨機分為3組：替格瑞洛90mg Bid + 阿司匹林100mg
Qd（T+A組，n=168），替格瑞洛90mg Bid（T組，n=166），阿司匹林100mg
Qd（A組，n=166），并于CABG術(shù)后24小時內(nèi)開始接受隨機分配的抗血小板治療方案直至術(shù)后12月。采用多層螺旋CT血管造影（MSCTA）或冠脈造影（CAG）
技術(shù)，以Fitzgibbon 標(biāo)準(zhǔn)，并最終由獨立的影像數(shù)據(jù)評審中心（IDRC ）評價橋血管結(jié)局。
研究總結(jié)：對于DACAB研究1年結(jié)果，主要研究者、文章第一兼通訊作者趙強教授總結(jié)道：與阿司匹林單藥治療相比，替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林的雙聯(lián)抗血小板治療方案可顯著提高CABG術(shù)后1年的靜脈橋血管通暢率，同時存在減少MACE的趨勢。
另據(jù)共同第一作者朱云鵬醫(yī)生介紹，抗血小板治療對于CABG術(shù)后的治療獲益應(yīng)該遠不局限于橋血管通暢，更在于臨床事件（死亡、心梗、腦梗、再次血運重建等）的獲益。由于CABG的獨特之處，橋血管病變與臨床MACE的關(guān)聯(lián)不像支架再狹窄與臨床MACE的關(guān)聯(lián)那么強烈而明確。故隨刊發(fā)表的國外權(quán)威學(xué)者評論也指出，期待DACAB研究的長期隨訪結(jié)果和世界范圍內(nèi)更多的同領(lǐng)域臨床研究的開展，進一步證實強化抗血小板治療對CABG術(shù)后臨床終點療效的獲益。
梅斯點評：CABG術(shù)后遠期通暢率，一直是臨床關(guān)心的問題，術(shù)后積極抗血小板治療，被認為是其中重要的策略。但是，研究認為一年
術(shù)后SVG閉塞率在15-20%，這些患者往往容易再發(fā)心梗，甚至死亡。因此，如何進一步降低橋血管閉塞，也成為新的熱點。2013年一項meta分析發(fā)現(xiàn)，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林，能更好降低橋血管閉塞率。目前多項指南都推薦雙抗作為降低CABG術(shù)后橋血管閉塞率的重要的方案，但是缺乏大樣本、高級別推薦證據(jù)。同時，過去還有部分研究結(jié)果存在爭議，如早期的
CASCADE研究發(fā)現(xiàn)阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷與單純阿司匹林相比，并沒有觀察到抑制大隱靜脈血管橋（SVG）的內(nèi)膜增生。這很有可能與研究人群的風(fēng)險度相對較低，阿司匹林本身就已能提供足夠的保護。那么，在更高的風(fēng)險人群中，如何有效達到保護作用？另外，PLATO-CABG亞組結(jié)果提示替格瑞洛顯著降低CABG術(shù)后死亡風(fēng)險和心血管死亡風(fēng)險，那么，替格瑞洛降低CABG術(shù)后的死亡風(fēng)險主要獲益原因是否與橋血管閉塞率下降有關(guān)呢？這篇研究正好回答這個問題。
一項好的研究應(yīng)該是回答臨床當(dāng)下的難題，同時通過科學(xué)嚴謹?shù)脑O(shè)計，提供有力的證據(jù)支持。本研究最終發(fā)現(xiàn)CABG
1年后聯(lián)合治療組隱靜脈移植物通暢率為88.7%，替格瑞洛單藥組為82.8%，阿司匹林組僅為76.5%，這也進一步提示，采用單純阿司匹林治療，在常規(guī)人群中CABG術(shù)后一年閉塞率仍然在15%左右。而阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛可以提高通暢率12%，這是非常顯著的一個數(shù)字。這項研究會為雙抗治療作為CABG術(shù)后橋血管閉塞提供有力的證據(jù)支持。未來將進一步觀察通暢率與心血管事件、心臟功能之間的因果關(guān)系，為改進CABG，減少心血管剩余風(fēng)險，提供更多的支持。
同時，這項研究在中國本土的產(chǎn)生，也體現(xiàn)中國本土臨床專家在心血管領(lǐng)域前沿問題的話語權(quán)，相信未來會有更多的類似研究出現(xiàn)，提升中國學(xué)者在國際上的整體影響力。
參考文獻
Qiang zhao，Yunpeng zhu，Zhiyun xu et al. Effect of Ticagrelor Plus
Aspirin, Ticagrelor Alone, or Aspirin Alone on Saphenous Vein Graft
Patency 1 Year After Coronary Artery Bypass Grafting A Randomized
Clinical Trial. JAMA. JAMA. 2018;319(16):1677-1686.
doi:10.1001/jama.2018.3197
