委托書

茲有___________________學(xué)校________年級______班________學(xué)生（身份證號：__________________________）家長不能陪同至接種點接種新型冠狀病毒疫苗,，特委托_________________________（被委托人身份證號：________________________,，聯(lián)系電話：__________）代為陪同，并授權(quán)簽署《知情同意書》,。

委托人姓名：_____________________

與受種者關(guān)系：___________________

委托人身份證號碼：_______________

委托人聯(lián)系電話：_________________

日期：___________________________