姓名

性別

民族

出生日期

年   月      日

身份證號(hào)

專業(yè)

所屬

院系

婚姻

狀況

□未婚   □初婚   □再婚     □離異

生育

狀況

□未育

□已育

子女

數(shù)

聯(lián)系電話

配偶

情況

姓名

性別

民族

出生日期

  年  月  日

工作單位

身份證號(hào)

戶籍所在地

本

人

聲

明

鄭重聲明：

    本人以上所填內(nèi)容屬實(shí),，并對(duì)此承擔(dān)法律責(zé)任,。

 簽 名：

                                            年     月    日

院

系

意

見

該生在校期間婚育狀況為：

□ 未婚未育,。

□ 初婚未育未抱養(yǎng)。

□    初婚已育壹孩

□    初婚已育二孩

                                       導(dǎo)師簽名：

                                       經(jīng) 辦 人 簽 名：

                                       院 系（學(xué)） 蓋 章：

                                              年     月     日

學(xué)校

計(jì)生

部門

意見

情況屬實(shí),，特此證明,。

                       經(jīng)辦人簽名： 

                       蓋      章：     

                                  年     月     日