現戶籍所在地址

上海?。ㄊ校?span lang="EN-US">      區(qū)      街道（鄉(xiāng),、鎮(zhèn)）      居（村）          號

原戶籍地址

     ?。ㄊ校?span lang="EN-US">   區(qū)      街道（鄉(xiāng),、鎮(zhèn)）        居（村）            號  

所在院,、系及專業(yè)

類 別

（本、研）

入學      時間

學制

學號

配偶

情況

姓 名

民

族

出生

年月

身份證號

工作

單位

現戶籍所

在地址

婚姻狀況

（用“√”表示）

女方：初婚（  ）再婚（  ）

男方：初婚（  ）再婚（  ）

結婚登記時間

證號

發(fā)證機關

本人申請在校生育一胎,，以上內容誠信填寫,，愿承擔相應法律責任。

申請人（簽字）：                               年   月     日

班主任/導師意見：

簽字：

年   月   日

所在院(系)學生管理部門意見：

簽字：（蓋章）

年   月   日

醫(yī)學院學生管理部門意見：

簽字：（蓋章）

年   月     日

醫(yī)學院計劃生育辦公室：

簽字：（蓋章）

年   月     日