現(xiàn)戶籍所在地址

上海省（市）      區(qū)      街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）      居（村）          號(hào)

原戶籍地址

     省（市）   區(qū)      街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）        居（村）            號(hào)  

所在院、系及專(zhuān)業(yè)

類(lèi) 別

（本、研）

入學(xué)      時(shí)間

學(xué)制

學(xué)號(hào)

配偶

情況

姓 名

民

族

出生

年月

身份證號(hào)

工作

單位

現(xiàn)戶籍所

在地址

婚姻狀況

（用“√”表示）

女方：初婚（  ）再婚（  ）

男方：初婚（  ）再婚（  ）

結(jié)婚登記時(shí)間

證號(hào)

發(fā)證機(jī)關(guān)

本人申請(qǐng)?jiān)谛Ｉ惶ィ陨蟽?nèi)容誠(chéng)信填寫(xiě)，愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

申請(qǐng)人（簽字）：                               年   月     日

班主任/導(dǎo)師意見(jiàn)：

簽字：

年   月   日

所在院(系)學(xué)生管理部門(mén)意見(jiàn)：

簽字：（蓋章）

年   月   日

醫(yī)學(xué)院學(xué)生管理部門(mén)意見(jiàn)：

簽字：（蓋章）

年   月     日

醫(yī)學(xué)院計(jì)劃生育辦公室：

簽字：（蓋章）

年   月     日