精神衛(wèi)生中心精神科基地 文竹
從上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)獲得碩士學(xué)位確實僅是個起點，此后正式進(jìn)入上海市精神衛(wèi)生中心,，我成了一名精神病學(xué)?？谱∨噌t(yī)師。初為醫(yī)生,，被分配在了重癥精神疾病病區(qū),，這里有道道門鎖的封閉式管理，我開始感到戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢,，總覺如在冰上行走,，腦子里的弦繃得緊緊的。除了常規(guī)查房,、收治新患者,，與家屬和患者的溝通成了每天的工作要點。而這要點,，是讓我覺得最為挑戰(zhàn),。面對家屬：泣不成聲的家屬、焦躁激動的家屬,、緊張不安的家屬,、困惑失望的家屬；面對患者：違拗對抗的患者,、緘默不言的患者,、強(qiáng)迫糾纏的患者、低落陰郁的患者,。用哪種言語為他們答疑,，方能接受？用何種方式去安慰寬撫,，方有效果,？這一次次面對讓我迫切感到溝通是門亟待掌握的技術(shù),。
在與患者交流疾病等專業(yè)問題時，需以診治指南,，學(xué)術(shù)研究為基石,。迫切希望與家有效溝通成為我快速積累和成長的內(nèi)驅(qū)力。幸而醫(yī)院為規(guī)培醫(yī)師提供了夜間課程,，所在病房也在開展教學(xué)查房,，學(xué)習(xí)講座。我也嘗試作為匯報人,，參與了幾次臨床最新文獻(xiàn)及學(xué)習(xí)講座,。所謂教學(xué)相長，漸漸我也對新到精神科見習(xí)的本科學(xué)生進(jìn)行了臨床帶教及示范查房,，也漸漸從一開始面對家屬稍顯窘迫到慢慢心里有底,，言之有物。
真的開始溝通了,，言之有物似乎不夠,，家屬和患者往往試圖向醫(yī)生表達(dá)，甚至是宣泄自己的情感,。漸漸在理解了疾病特質(zhì)的基礎(chǔ)上,，我開始運(yùn)用一些基本的心理咨詢及建立溝通的技巧，比如一個經(jīng)典的詞,，“共情”總是反復(fù)被提及,。上級會教導(dǎo)我們，共情可以使醫(yī)患站在統(tǒng)一戰(zhàn)線,；而踐行方知,，在深入對方內(nèi)心去體驗他的情感、思維,，建立同理心,，面對一些處于極端化心境的家屬和患者時，卻是談何容易,。比如：家境優(yōu)越,，社會精英的父母和一個行為異常、一心出家的兒子,；想要自殺卻縱火致使無辜夫妻被殃及的“罪犯”,，別人眼里正常卻對家人施暴、情緒異常丈夫,。我 們以為的理解患者或家屬，其實卻遠(yuǎn)不能真切感受他們的掙扎和崎嶇,。所以,，也許我們在看似善解人意地說出“我了解你的感受”時,，能夠多一分審慎和走心，其實很多 感受我們并不真正了解,，而輕易說出的“懂”,，家屬也多是感覺缺乏分量。人常將 “動之情,，曉之理”當(dāng)作溝通的要求,，換個角度理解這句話對醫(yī)生而言或許更合適： 用真心、用感情與患者互動,，方能將課本,、指南與實際工作中的人結(jié)合，通曉其中的道理,。
每一個患者似乎都在候著醫(yī)生給個說法,，利用現(xiàn)有癥狀標(biāo)準(zhǔn)去行精神疾病的診斷，有時會有尷尬的模糊性,，也無生物學(xué)指標(biāo)去精確衡量,。所以對著一個病例往往要多方（從不同的親屬，同事,，目擊者）詢問病史,，反復(fù)推敲發(fā)生發(fā)展脈絡(luò)。在一個周末晚上,，我獨自留在病房值班,，所在病區(qū)就有這樣一位被強(qiáng)送的患者，據(jù)說在地鐵站公然毆打母親,，被工作人員阻止后送來,。我盡量平靜向他母親詢問，方知母親于2014年就因無法忍受,，送其在我院心理咨詢門診就診,，當(dāng)時診斷不確切:“抑郁癥？"“焦 慮癥,？”2016年10月,，患者在大街上看到婚車經(jīng)過，沖出去以身體阻攔婚車前行,，并嚎啕大哭,，母親感其異常，故再次送其來我院門診就診,，當(dāng)時診斷的是“雙相情感障礙”,。所以這次他再次因情緒激惹送來，我該如何給出自己的診斷？當(dāng)夜,，我先把患者收治,，母親表示疲累，讓其次日再來做進(jìn)一步病史追問,。是的,，我總覺得信息還不夠充分。我又詳細(xì)追問了他的個人成長史,，他母親告訴我作為獨生子,，患者從小與外公及父母生活在一起，家人對其寵溺愛護(hù),，盡可能滿足其需要,，患者性格較為倔強(qiáng)，但患者家屬均不覺其有異,。適齡入學(xué),，高中成績可，但遭遇高考失利后就讀于上海本地大專院校,。畢業(yè)后在快遞公司從事普通文員工作,。至今和母親住在一起，未婚,，戀愛3次,，目前單身。結(jié)合對患者做的精神檢查及現(xiàn)有診斷標(biāo)準(zhǔn),，我開始整理分析：1,、患者目前對自我的認(rèn)識的不穩(wěn)定，自我形象的不固定,。自我評價不穩(wěn)定,，稱自己善于言談表達(dá)，又覺得自己不能做復(fù)雜的工作,，越簡單輕松越好,。自訴情緒不佳，同時存在長期的精力旺盛,，睡眠減少,，活動過度和言語迫促，有激越行為,、夸大行為及揮霍行為,。2、患者主要存在突發(fā)沖動打人行為及不計后果的情緒發(fā)泄,，而對象多局限于自己的母親等親人,。在工作場所及其它場合尚能有正常表現(xiàn),。情緒不穩(wěn)定，易激惹,。3,、患者的人際關(guān)系不穩(wěn)定，具體體現(xiàn)為三次戀愛史都因波折不順而分手,，生活中缺乏穩(wěn)定而持久的朋友關(guān)系。4,、患者對母親過度依賴,，生活尚不能完全自理，習(xí)慣于對母親提過分的要求,，并稱覺得母親應(yīng)該對自己補(bǔ)償,，因為父親生病時母親疏忽于照顧自己?；颊邚男【瓦^度依賴父母,，脾氣大，成年后更甚,，一直與母親住在一起,。病程較長，無明顯起病時間,。所以給出了精神科醫(yī)生不會輕易診斷的“人格障礙,？”，后來 在主任查房中,，作為疑難病例來談?wù)?，最后診斷為“情緒不穩(wěn)定型人格障礙”。雖然 我的診斷與前兩次門診醫(yī)生給出的皆不一致,，且“人格障礙”的診斷往往是需要排除 其他可能的精神疾病的,，但是在回溯病史和鑒別分析中，這個模糊的診斷概念逐漸在腦海中變得清晰,，所撰寫該患者病史在院內(nèi)病史書寫評選中也獲得了一等獎,。似乎越認(rèn)真分析一份病史，它就會向你吐露越多,。
作為曾經(jīng)三年在實驗室常駐的科研型研究生,，將臨床實踐與科學(xué)研究相結(jié)合是我一直以來的努力方向。我主要參與上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院與中國科學(xué)院神經(jīng)科學(xué)研究所合作的腦疾病臨床研究,，在完成孤獨癥核心基因遺傳篩查及功能研究的相關(guān)工作,。以第一作者撰寫并發(fā)表相關(guān)文章5篇，其中被SCI收錄為2篇,。其中在門診上遇到的一對特 殊兄弟,，讓我堅持追蹤隨訪了近兩年：一位被父母帶來的孩子在門診,，他幾乎在4歲前發(fā)育正常，其后逐步喪失言語和生活技能,，按照現(xiàn)有的診斷標(biāo)準(zhǔn)初診為童年瓦解性障礙（Heller綜合征）,，在隨訪病情進(jìn)展的情況下，發(fā)現(xiàn)了新的癥狀線索,，他還有位同胞兄弟,，與他情況幾乎一致：故懷疑存在嚴(yán)重的遺傳傾向，后聯(lián)系患兒家屬,，完成整個家系的全外顯子組測序（WES）,，利用WES對整個家系進(jìn)行測序及遺傳數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)所攜帶的致病突變恰為常染色體隱形遺傳,，該位點父母各有一個同源染色體變異,，且都將突變的位點遺傳給了下一代，導(dǎo)致隱形純合致病,，通過查閱文獻(xiàn),，根據(jù)該基因是主要影響粘多糖代謝的酶，我建議患者檢查了尿粘多糖（uGAG ）和溶酶體病酶活力檢測,，最后還進(jìn)行頭顱磁共振（MRI）檢查,，最終確診為一種罕見的遺傳代謝病。后為患兒的針對性治療和再生育的遺傳指導(dǎo)提供了根本的幫助,。我在跟這一家人道別時,，那位年方而立之年的爸爸，竟然淚目了,。自此我也撰寫了一篇特殊的病例報道發(fā)表在Neuroscience Bulletin,，也將這篇摘投給AACAP(American Academy Of Child And Adolescent Psychiatry)'s 63rd Annual Meeting，這為臨床精神科及兒科醫(yī)生提供了鑒別診斷的線索,，為所謂童年瓦解性障礙的發(fā)病機(jī)制提供了一種可能的解釋,，為該病的遺傳篩查提供重點候選基因。也讓初為醫(yī)生的我感到科學(xué)的實驗驗證方式及思路對于落實臨床診斷的必要性,。
工作之余,，我也在院外拓展醫(yī)療服務(wù)工作,如以幼兒園教師及普通在讀幼兒家長為對象，展開孤獨癥科普知識講座,，以期幫助更多的教師及家長早期識別疾患,，及時提供有效就診途徑，并與幼兒園教師及家長間進(jìn)行現(xiàn)場答疑及反饋,。在相關(guān)特殊教育機(jī)構(gòu)及區(qū)級精神衛(wèi)生中心內(nèi)行診斷,、評估及干預(yù)工作。為更新臨床知識,，盡量參加學(xué)術(shù)會議及匯報：如家庭治療學(xué)習(xí),，全國神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師年會,，糖尿病性神經(jīng)并發(fā)癥的診療進(jìn)展論壇等。
前路似漫漫,，流年暗中換,，無數(shù)患者將經(jīng)我們之手診治，每一個都是獨一無二的個體,，值得被善意以待,，專注以察。
