上海市兒童醫(yī)院 腎臟風(fēng)濕科 康郁林 黃文彥
近年來，兒童腎臟疾病發(fā)病率持續(xù)攀升，部分患兒因未得到及時發(fā)現(xiàn)和治療而最終進展至尿毒癥，這給社會與家庭帶來了的沉重負(fù)擔(dān)。因此，腎臟病的早期診斷格外重要。蛋白尿和血尿是兒童各類腎臟疾病的兩種常見表現(xiàn)，且不被家長重視，因為蛋白尿和血尿不嚴(yán)重時根本沒有臨床癥狀和不適。究竟這兩者分別有哪些病因， 家長又該如何為孩子防治呢？
有氣泡就是蛋白尿？
如今，病理性蛋白尿的多少已被公認(rèn)為是腎臟病輕重的高危因素，令人談之色變。那么蛋白尿究竟是什么？是否真的那么可怕？正常兒童尿液中是存在少量蛋白質(zhì)的，但如果每天尿蛋白超過150mg，即可初診為蛋白尿，常分為功能性蛋白尿、體位性蛋白尿和病理性蛋白尿。往往有患者疑惑，尿液中有泡沫是否就是蛋白尿？其實，正常尿液通常表面張力較高，形成氣泡較少，若其中含有一些其他物質(zhì)則使得張力降低，從而出現(xiàn)泡沫。正常人排尿時也可形成泡沫，但短時間內(nèi)就會破散消失；倘若尿液中出現(xiàn)大量而且長時間無法消散的泡沫，同時伴有眼瞼浮腫、肝區(qū)不適等癥狀，則應(yīng)引起重視。除了尿蛋白可引起泡沫，肝病、糖尿病、飲食和泌尿系統(tǒng)感染等因素也會導(dǎo)致泡沫尿的發(fā)生。因此，排出大量而經(jīng)久不散的泡沫尿時，建議及時就診，在醫(yī)生指導(dǎo)下留取晨尿進行檢測，簡便易行。
感冒為何引發(fā)蛋白尿？
病理性蛋白尿與腎臟腎小球濾過、腎小管重吸收障礙相關(guān)。臨床表現(xiàn)為病理性蛋白尿的疾病種類眾多，常分為先天性、原發(fā)性和繼發(fā)性腎臟疾病。比如，在兒童腎臟疾病中，腎病綜合征是最為常見也是較為棘手的疾病，大量蛋白尿是該類患兒的主要臨床特點。在日常問診中，不少呼吸道感染患兒在門急診或住院檢查時發(fā)現(xiàn)尿蛋白（+）。追問病史后，過往無腎病史，也無家族史，更無眼瞼浮腫等不適。這類患兒其實不必太驚慌，蛋白尿很可能與感染相關(guān)，多為一過性，屬于功能性蛋白尿的一種，即熱性蛋白尿。但遇到此類情況仍建議隨訪，待呼吸道感染等病情控制后，再復(fù)查尿常規(guī)。此外，一些劇烈運動后也可出現(xiàn)一過性蛋白尿，尤其青春發(fā)育期兒童，休息后緩解。但一旦尿常規(guī)檢測發(fā)現(xiàn)尿蛋白為（+++）或（++++），則應(yīng)立即至腎臟專科就診，以免延誤病情。
兒童腎病綜合征是絕癥嗎？
兒童原發(fā)性腎病綜合征為慢性疾病，治療時間至少需要半年到一年，有的甚至更長。這種疾病給患兒帶來的傷害不僅在腎臟，還會遍及全身，但兒童腎病并不可怕，積極、及時、正規(guī)的診斷和治療非常重要，家長應(yīng)積極配合醫(yī)護人員幫助患兒一起戰(zhàn)勝疾病。
該病在兒童1至5歲間為此病的發(fā)病高峰，其特點為：水腫、少尿、蛋白尿或泡沫尿、低蛋白血癥及高脂血癥。患兒的下肢、頭面、軀干都可出現(xiàn)水腫現(xiàn)象，特別是組織疏松的部位更明顯，如眼瞼，同時還可出現(xiàn)胸腔積液、腹水等漿膜腔的積水。由于水分聚集在體內(nèi)，患兒的尿量明顯減少。原發(fā)性腎病綜合征的病因目前并不清楚，可能與遺傳等基因背景下人體內(nèi)免疫功能紊亂有關(guān)。因此， 一旦懷疑即需要到醫(yī)院認(rèn)真檢查，分清原因進行規(guī)范治療。
目前，治療的首選藥物是激素，在急性期時需輔以抗凝、利尿消腫、降壓等對癥支持治療，以控制腎病綜合征的一些并發(fā)癥，往往療效顯著，85%以上的患兒通過激素正規(guī)治療可以獲得痊愈。然而，約10%至15%的患兒因?qū)に責(zé)o效而耐藥或者產(chǎn)生激素依賴甚至反復(fù)發(fā)作，被稱為難治性腎病綜合征。對于此類患兒，由于病理類型、疾病狀態(tài)、基因背景等不同，目前國際上并沒有統(tǒng)一方案。通過幾十年研究，上海市兒童醫(yī)院腎臟風(fēng)濕科在相關(guān)治療上尋找到一些影響該病預(yù)后、治療的關(guān)鍵因素，通過對患兒的病理分型、免疫狀態(tài)、分子基因等進行一系列綜合判斷，制定臨床一體化治療模式，采取個體化治療方案，大大提高了難治性腎病綜合征治愈的有效率。
真假血尿如何辨？
除了蛋白尿，另一令人恐懼的病狀為血尿，特別是鏡下血尿（即尿液顏色正常，但顯微鏡下可見到紅細(xì)胞）的患兒往往無明顯異常的臨床癥狀，但病因可以由腎臟、輸尿管、膀胱、尿道等泌尿系統(tǒng)任何一處損傷所致，也可能來源于全身性疾病，預(yù)后輕重不一。
在血尿診斷上，家長應(yīng)首先辨清“真?zhèn)巍薄Ｊ紫龋蛞撼始t色不一定是血尿，假性血尿患兒的尿液在顯微鏡下無紅細(xì)胞存在。常見的假性血尿包括：患兒口服利福平（抗結(jié)核藥）、苯妥因鈉和大黃等藥物后，因藥物代謝致使尿液呈現(xiàn)紅色；兒童大量服食含有人造色素的水果或食品后也可出現(xiàn)紅色尿液；血紅蛋白尿和肌紅蛋白尿的患兒尿液也呈紅色。因此，若遇到尿液呈紅色的情況，家長應(yīng)即時帶孩子就醫(yī)，并把最近的飲食、服藥情況告訴醫(yī)生，有利于疾病的判斷與診治。
血尿是怎么產(chǎn)生的？
尿常規(guī)檢驗中的血尿如何判斷？尿液紅細(xì)胞通常有兩種檢測方法。一為人工法，采用顯微鏡直接觀看計數(shù)，這是傳統(tǒng)而精準(zhǔn)的方法，但相對費時；另一即采用機器檢驗，通過化學(xué)試紙來檢測尿潛血，該法靈敏度極高，但是容易受到外界眾多因素的干擾，如尿液存放時間長或高溫存放、尿液存放時間較長或污染、大量食用維生素C等，均可導(dǎo)致尿潛血結(jié)果假陽性。
在現(xiàn)今的臨床工作中，醫(yī)生主要根據(jù)尿液鏡檢紅細(xì)胞的多少來診斷患兒是否存在血尿，尿潛血往往作為輔助項目用于初篩，因此，如果尿潛血呈現(xiàn)（+）或者（++），而鏡檢紅細(xì)胞為零，患者亦無其他不適，此時尿潛血陽性則無臨床意義。另外，正常兒童本身就會排泄少數(shù)紅細(xì)胞（一般不超過3-5個/高倍視野），因此，正常兒童尿中隱血陽性也是可以的。當(dāng)然，如果患兒尿潛血呈現(xiàn)強陽性（++++），同時伴有尿色改變，如呈粉紅色，或有發(fā)熱等不適時， 應(yīng)及時配合醫(yī)生完善相關(guān)檢查，排除其他疾病可能。
那么，血尿癥狀是如何產(chǎn)生的？血尿的病因十分復(fù)雜，泌尿系統(tǒng)（腎臟、輸尿管、膀胱、尿道等）任何一處的損傷均可能導(dǎo)致血尿，量極少則表現(xiàn)為鏡下血尿，量多則出現(xiàn)肉眼血尿。常見病因有腎臟疾病（腎小球腎炎、感染、畸形等）、腎臟腫瘤、腎血管病變、尿路疾病（感染、結(jié)石、腫瘤、息肉、憩室、異物等）、全身性疾病（出血性疾病、心血管疾病、感染性疾病、風(fēng)濕結(jié)締組織性病、營養(yǎng)性疾病等）與意外損傷等。另外，還有一類為藥物性血尿，導(dǎo)致兒童血尿的藥物種類較多，主要多見抗生素、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥、抗腫瘤藥物、抗凝血藥物及部分中藥（三七、魚腥草、雷公藤、關(guān)木通等）。其他如遺傳性毛細(xì)血管擴張癥、劇烈運動引起的一過性血尿、特發(fā)性高鈣尿癥等也是血尿的病因。
蛋白尿和血尿患兒要注意哪些事項？
對于蛋白尿和血尿患兒，在日常生活中應(yīng)特別注意以下幾點： 第一，注意休息。家長要特別注意約束孩子，不要讓孩子過度勞累，保持充分休息。第二，飲食清淡易消化，要注意少鹽，在水腫和高血壓消失后，可適當(dāng)放開鹽分限制。同時，腎病患兒常有胃腸功能不良，應(yīng)注意不要進食過分油膩等不易消化的食物，適當(dāng)補充蛋白質(zhì)及新鮮蔬菜水果。第三，注意衛(wèi)生，預(yù)防感冒。腎病反復(fù)的最常見原因是感染，注意個人衛(wèi)生是防止皮膚、呼吸道、腸道感染的重要手段。患兒不宜去人員流動性大的公共場所，以避免交叉感染。特別值得注意的是，不應(yīng)預(yù)防性使用抗生素，以免導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生，引起二重感染。第四，嚴(yán)格遵照醫(yī)囑。對于醫(yī)生開出的藥物，不宜隨便減量或停藥，這是治療過程中至關(guān)重要的。
另外，在疾病過程中，接種疫苗需慎重。原則上應(yīng)盡可能按照國家規(guī)定進行預(yù)防接種，但是免疫相關(guān)的腎病在發(fā)病期應(yīng)該避免使用疫苗，經(jīng)治療緩解后，可接種死疫苗，活疫苗的接種仍應(yīng)聽從醫(yī)生的指導(dǎo)。對于血尿患兒，日常應(yīng)適量運動、防寒避暑，注意健康飲食和休息，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣。無論是鏡下血尿或肉眼血尿， 都應(yīng)及時就醫(yī)，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行相應(yīng)的醫(yī)學(xué)干預(yù)，切勿亂服藥物。在確診后宜定期門診隨訪，日常小便時家長應(yīng)注意觀察患兒尿色、尿量、是否伴有大量而不易消散的泡沫，以及是否合并其他特殊不適等。平時若因呼吸道感染或其他疾病就醫(yī)時，也應(yīng)主動將血尿病史告知醫(yī)生，以便避免使用腎毒性藥物。
