第九人民醫(yī)院 血管外科 趙振 殷敏毅
單下肢突發(fā)腫脹，有些腫得像“饅頭”一樣，診斷為“下肢深靜脈血栓形成”，一段時(shí)間后下肢腫脹慢慢緩解了，腫脹也不那么嚴(yán)重了，這時(shí)候，你以為“痊愈了”嗎？可是為什么每到下午或者行走后小腿出現(xiàn)酸脹，嚴(yán)重者出現(xiàn)疼痛？如果沒在意，繼續(xù)不在乎，小腿開始出現(xiàn)靜脈曲張、瘙癢、色素沉著、發(fā)黑，甚至破潰， 也就是“小腿潰瘍”，經(jīng)過精心的換藥和百般周折的傷口呵護(hù)，潰瘍終于愈合了，但是過一段時(shí)間，潰瘍又復(fù)發(fā)了，這是為什么？這種現(xiàn)象可能預(yù)示下肢深靜脈血栓導(dǎo)致了“老爛腳”，這種病很可能是：下肢深靜脈血栓形成后綜合征，在血管外科治療范疇。
下肢深靜脈血栓形成后綜合征是下肢深靜脈血栓形成引起的并發(fā)癥，主要癥狀：久站或行走后單側(cè)小腿酸、脹、浮腫、淺靜脈曲張、小腿內(nèi)側(cè)濕疹、色素沉著，甚至潰瘍、潰瘍反復(fù)發(fā)作使肢體處于病廢狀態(tài)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，有一定的致殘率。
靜脈“堵塞” 不容忽視
目前認(rèn)為，下肢深靜脈血栓形成后綜合征是下肢靜脈堵塞、血液回流障礙、血液倒流造成的一系列復(fù)雜的病理生理變化，是長(zhǎng)期以來的世界性課題。深靜脈血栓造成下肢主干靜脈堵塞，尤其是“小腹”部位的髂靜脈以及“大腿”部位的股靜脈堵塞，影響最明顯，癥狀也最顯著。雖然下肢堵塞的主干靜脈周圍會(huì)新生成很多側(cè)
枝，增加血液回流，但是這些側(cè)枝遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠！大量的血液淤積在下肢，導(dǎo)致下肢靜脈高壓。后期，靜脈血栓機(jī)化出現(xiàn)。血栓及靜脈壁纖維化引起強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)和靜脈瓣膜破壞，造成血液倒流，進(jìn)一步加重下肢靜脈高壓。
要提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，患者早期進(jìn)行自我診斷、非血管外科醫(yī)生警惕此病可能、血管外科醫(yī)生鑒別診斷此病，只有這樣才能盡可能降低此病對(duì)患者的傷害。如果既往有單下肢突發(fā)腫脹，未經(jīng)治療，幾天后腫脹緩解；或者B超發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓；或者診斷為急性下肢深靜脈血栓而未進(jìn)行手術(shù)治療；或者手術(shù)治療后，過一段時(shí)間下肢腫脹加重，很可能提示下肢深靜脈血栓形成后遺癥，隨著疾病發(fā)展，下肢靜脈高壓造成的一系列“后遺癥”，應(yīng)該血管外科就診，進(jìn)一步明確診斷。
微創(chuàng)介入靜脈再通
下肢深靜脈血栓形成后遺癥一經(jīng)診斷，就要盡早開始治療，避免病情惡化。以往治療主要是抗凝治療預(yù)防血栓復(fù)發(fā)、藥物消腫、改善靜脈回流及管壁、瓣膜功能的保守治療，這些藥物的主要作用在于減低血栓發(fā)生率、延緩疾病的繼續(xù)發(fā)展、改善肢體靜脈營(yíng)養(yǎng)、緩解腫脹和促使?jié)冇系龋两裆袩o一種藥物能使病變靜脈恢復(fù)彈性和再通。下肢穿戴彈力襪進(jìn)行壓迫治療，是簡(jiǎn)便、可行的方法，能在一定程度上延遲水腫出現(xiàn)的時(shí)間，推遲小腿皮膚和皮下組織發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙性變化，延緩潰瘍形成。以往，各種靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)通過在閉塞段近、遠(yuǎn)段靜脈之間搭橋，使遠(yuǎn)段的高壓靜脈血液回流，達(dá)到減壓作用，但是手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后轉(zhuǎn)流橋閉塞是限制開放性手術(shù)的主要原因。
隨著科技的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，腔內(nèi)介入治療成為治療下肢深靜脈血栓形成的新技術(shù)，通過腔內(nèi)技術(shù)，打通閉塞的靜脈。腔內(nèi)治療也就是微創(chuàng)介入手術(shù)，是指選擇人體相對(duì)表淺沒有病變的血管，如膝關(guān)節(jié)或大腿的腘靜脈或股靜脈等，用特殊的穿刺針穿一個(gè)小眼，從這個(gè)穿刺眼放入一些特殊的導(dǎo)絲和導(dǎo)管，在X線的監(jiān)視下， 到達(dá)病變血管，通過醫(yī)生精準(zhǔn)的操作技術(shù)，打通閉塞段血管，再用特殊的球囊擴(kuò)張閉塞的靜脈，然后用特制的金屬支架支撐閉塞部位，達(dá)到支撐閉塞段管腔的治療目的。腔內(nèi)治療不是開刀，患者手術(shù)全過程都是清醒的，可以隨時(shí)跟醫(yī)生交流治療過程中的感受，治療后只在人體上留下一個(gè)穿刺的針眼，稍微壓迫一段時(shí)間就可以閉合，對(duì)血管以外的任何組織都不造成傷害，患者創(chuàng)傷小，痛苦少， 恢復(fù)快。但腔內(nèi)治療并不一定適合所有患者，比如僅僅是小腿靜脈閉塞，腔內(nèi)介入手術(shù)是不適合的。此外，有些病變嚴(yán)重，比如靜脈管腔堵塞嚴(yán)重、病史長(zhǎng)、病變“堅(jiān)硬”、無法通過腔內(nèi)治療器械的患者可過一段時(shí)間，再次入院進(jìn)行二次手術(shù)，也有較高的手術(shù)成功率。患者可能會(huì)顧忌支架植入體內(nèi)會(huì)不會(huì)影響以后磁共振MRI或者CT等相關(guān)的檢查，答案是不會(huì)影響，可以正常做檢查；可能也會(huì)顧忌支架植入體內(nèi)對(duì)今后肢體活動(dòng)影響，答案也是不會(huì)的，患者恢復(fù)好后，可進(jìn)行正常的生活和工作。
靜脈通暢治療延續(xù)
下肢堵塞的靜脈開通后，明顯緩解下肢靜脈高壓，明顯遏制血栓造成的遠(yuǎn)期傷害，改善了靜脈血液回流障礙、糾正了血液倒流、緩解了靜脈壓力。患者感覺以前沉重的腿終于變細(xì)、輕巧了很多，但是，此時(shí)仍不要掉以輕心。
1.術(shù)后一段時(shí)間的抗凝治療，預(yù)防血栓再發(fā)和支架堵塞，是非常重要的。
2.對(duì)于合并下肢淺表靜脈曲張、小腿有明顯營(yíng)養(yǎng)性病變的患者，說明存在小腿淺靜脈高壓、有些靜脈功能不全、表淺靜脈內(nèi)仍會(huì)淤積一定量的血液，可以想象成小腿仍存在“淤血池”。此時(shí)， 即使原先閉塞的靜脈開通了，仍有必要解除淺表靜脈內(nèi)的淤血，需要“填塞”這些“淤血池”，手術(shù)方式也有很多，比如：淺表靜脈高位結(jié)扎、曲張靜脈激光或硬化劑閉合、曲張靜脈抽剝等。
3.處理潰瘍：當(dāng)然，堵塞的靜脈開通、穿戴彈力襪、淺表靜脈閉合后，小腿潰瘍大多會(huì)自然愈合，不必再絞盡腦汁的痛苦煩惱，此時(shí)，需要做的就是：潰瘍創(chuàng)面的清潔，較嚴(yán)重的進(jìn)行清創(chuàng)以及消除感染，對(duì)于大面積潰瘍可輔以植皮治療；除非少數(shù)慢性頑固性的復(fù)雜潰瘍，可能需要考慮是否存在其他病因。
患有下肢深靜脈血栓形成后遺癥固然麻煩，但也不必過分憂心煩惱，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)和藥物的快速發(fā)展已經(jīng)使患者肢體的癥狀改善率和手術(shù)成功率大大提高，只要注意早診斷、早治療，相信患肢能再次擁有輕松步伐。
