國際和平婦幼保健院 生殖遺傳科 張軍玉
遺傳病攜帶者通常是指攜帶有隱性遺傳病致病性基因變異的個(gè)體。隱性遺傳病攜帶者只遺傳了父親或母親一方的變異等位基因，通常不會(huì)發(fā)病，也沒有癥狀提示其為攜帶者，但攜帶者在生育時(shí)有50%可能把變異等位基因遺傳給下一代，使后代發(fā)生遺傳疾病的風(fēng)險(xiǎn)較正常人增加。大多數(shù)人都是某些隱性遺傳病致病性基因變異的攜帶者。研究顯示，普通人群中平均每人攜帶2.8個(gè)可引起兒科嚴(yán)重隱性遺傳疾病致病性變異（數(shù)量范圍：0-7個(gè)）。根據(jù)BaylorMiraca遺傳學(xué)實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)計(jì)，在正常東亞人群中，每40個(gè)人就有1個(gè)人是遺傳性耳聾GJB2致病性基因變異攜帶者。
雖然攜帶者本身并不發(fā)病，但可能會(huì)將致病基因變異遺傳給后代，導(dǎo)致后代發(fā)病。據(jù)估計(jì)，全球出生人口中所有單基因遺傳病的累積發(fā)生率高達(dá)1%，約占兒科門診的10%，約占嬰兒死亡原因的20%。大多數(shù)單基因遺傳病危害嚴(yán)重，可致死、致畸或致殘，因此有針對性地檢測備孕夫妻攜帶者狀態(tài)，可幫助臨床判斷受檢者是否存在生育患某種遺傳病后代的風(fēng)險(xiǎn)，防止此類遺傳病發(fā)生。
攜帶者遺傳篩查的合適時(shí)間和適用人群
孕前遺傳病篩查適用于有需求了解生育風(fēng)險(xiǎn)和關(guān)注子代健康的所有育齡期夫婦，通常妊娠前或早于孕12周的夫婦均可進(jìn)行篩查。
攜帶者遺傳篩查適用于下列人群：1.表型正常，但有需求了解生育風(fēng)險(xiǎn)和關(guān)注子代健康的人群；2.已有遺傳病家族史的人群；3.近親婚配人群；4.有特定種族或地域背景的遺傳病高風(fēng)險(xiǎn)人群；5.輔助生育配子（精子或卵子）捐贈(zèng)者；6.早于孕12周的妊娠孕婦和配偶。
攜帶者遺傳篩查的主要步驟
攜帶者遺傳篩查與常規(guī)分子遺傳檢測流程相近，主要有以下步驟：1.受檢者信息登記和檢測樣本采集；2.實(shí)驗(yàn)室對樣本進(jìn)行質(zhì)檢、接收登記、分裝和保存；3.樣本DNA提取和質(zhì)檢；4.基因檢測；5.報(bào)告簽發(fā)和遺傳咨詢。
妊娠前攜帶者遺傳篩查可選擇父妻雙方同步篩查，亦可以序貫篩查開展，即夫妻一方先篩查，如果任一疾病陽性，其配偶再進(jìn)行該疾病的篩查檢測。對于早于孕12周的妊娠期孕婦，根據(jù)受檢者意愿，一般建議夫妻雙方同步篩查。同步篩查在檢測周期上有優(yōu)勢， 有利于后續(xù)診斷性檢測與生育選擇。
染色體核型篩查和擴(kuò)展性攜帶者篩查
染色體異常包括染色體數(shù)目異常和染色體結(jié)構(gòu)異常，其中染色體結(jié)構(gòu)異常又包括平衡性結(jié)構(gòu)異常和非平衡性結(jié)構(gòu)異常。平衡性結(jié)構(gòu)異常中最常見的是染色體平衡易位和染色體臂間/臂內(nèi)倒位。由于染色體平衡性結(jié)構(gòu)異常通常無遺傳物質(zhì)丟失，因而個(gè)體表型正常，所以又稱為染色體異常攜帶者。染色體異常攜帶者配子形成時(shí)，由于同源染色體不能正確配對和分離，導(dǎo)致配子或合子異常，進(jìn)而引起婚后不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、死產(chǎn)、新生兒死亡、生育畸形或智力低下兒等妊娠、生育疾患。根據(jù)廣泛的群體調(diào)查，在歐美染色體異常攜帶率為0.25%；而根據(jù)夏家輝等在湖南長沙的調(diào)查，染色體異常攜帶者在我國的發(fā)生率為0.47%，即106對夫妻中就有一對夫妻的一方為攜帶者。因此，進(jìn)行孕前染色體核型篩查，檢出攜帶者，通過胚胎植入前遺傳診斷或產(chǎn)前診斷在孕前或孕期對攜帶者子代進(jìn)行篩檢和干預(yù)重要意大。
擴(kuò)展性攜帶者篩查有別于傳統(tǒng)的單一病種逐一檢測方式。下一代測序技術(shù)和大量疾病“基因型-表型”數(shù)據(jù)庫建立，使得一次性準(zhǔn)確篩查多種疾病類型成為可能，這種篩查可同時(shí)對多個(gè)樣本和多個(gè)基因進(jìn)行檢測，總體篩檢效率更高、成本也更低。“擴(kuò)展性攜帶者篩查”包含以下特點(diǎn)：1.所有個(gè)體（無論何種種族）使用相同的篩查基因集；2.擴(kuò)展性攜帶者篩查一般超過100種疾病，其中大多數(shù)為罕見疾病。檢測前，檢測機(jī)構(gòu)可以不必詳細(xì)解釋每種疾病的臨床和檢測特點(diǎn)；3.檢測前應(yīng)充分咨詢和告知受檢者篩查疾病類型、主要特點(diǎn) 以及篩查的局限性；4.篩查疾病大部分是常染色體隱性遺傳疾病，但也有少數(shù)是X連鎖或常染色體顯性遺傳疾病；5.擴(kuò)展性攜帶者篩查基因集包含了目前相關(guān)醫(yī)學(xué)指南推薦的大部分疾病。
常見問題解答
1、夫妻雙方均表型正常，無家族遺傳病史，是否有必要進(jìn)行攜帶者篩查？
遺傳疾病最常見的遺傳方式有常染色體顯性、常染色體隱性、X 連鎖顯性和X連鎖隱性。對于常染色體顯性遺傳疾病，除新生變異致病外，往往具有家族遺傳病史。只要夫妻一方患病，子代就有50%的可能患病。然而，對于隱性遺傳疾病，夫妻雙方通常均表型正常， 且無家族遺傳病史。隱性遺傳病攜帶者，只遺傳了父親或母親一方的變異基因，因此不會(huì)發(fā)病，通常也沒有癥狀提示其為攜帶者，但可能把變異遺傳給下一代。（1）如果夫妻雙方都是同一種常染色體隱性遺傳病的攜帶者，則所生育的后代就有25%的機(jī)會(huì)是患兒；（2）如果夫妻中妻子是X染色體隱性遺傳病的攜帶者，則所生育的男性后代有50%的機(jī)會(huì)是患兒。
普通人群中，大多數(shù)人都是某些隱性遺傳病致病性基因變異的攜帶者。因此，為了排除由于攜帶者婚配而導(dǎo)致的遺傳病生育風(fēng)險(xiǎn)，建議每一對夫妻在孕前接受遺傳病攜帶者基因檢測。
2、夫妻雙方均無遺傳病家族史，每次產(chǎn)檢染色體核型分析和染色體微陣列分析都正常，為何連續(xù)多次生育遺傳病患兒？
無遺傳病家族史，產(chǎn)檢正常夫妻連續(xù)多次生育遺傳病患兒，如已排除染色體異常和DNA拷貝數(shù)變異，則往往和單基因缺陷有關(guān)， 通常有以下幾種原因：一是，夫妻一方可能是常染色體顯性遺傳病致病基因變異生殖系嵌合攜帶者，多個(gè)出生患兒表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性新生變異；二是，夫妻雙方均為常染色體隱性遺傳病攜帶者，每次生育患兒風(fēng)險(xiǎn)為25%；三是，若連續(xù)多次生育遺傳病患兒為男性，則要考慮妻子為X連鎖隱性遺傳病致病基因變異攜帶者，一般再次生育男性患兒風(fēng)險(xiǎn)為50%。
3、孕前遺傳類疾病篩查能否保證后代百分之百不患遺傳病？
即使孕前遺傳類疾病篩查為陰性，也不能保證后代百分之百不患遺傳病，但較未篩查人群患病風(fēng)險(xiǎn)降低。一是，染色體篩查不能有效分辨小片段重復(fù)、缺失等；二是，孕前遺傳類篩查往往只針對特定種族高發(fā)生率的疾病，因此篩查未包含所有已知疾病基因；三是，攜帶者篩查一般僅報(bào)告篩選基因的明確致病性變異和可能致病性變異，限于目前人類對疾病和致病變異的認(rèn)知水平，不排除在檢測基因范圍內(nèi)存在其他未知致病變異的可能；四是，特殊情況下，由于檢測基因存在高重復(fù)低復(fù)雜度區(qū)域或假基因，以致檢測不能完全覆蓋所有區(qū)域、涵蓋所有變異類型，使得攜帶者篩查亦有一定的假陰性和假陽性率（此類情況一般在檢測前提前告知受檢者）。五是，人類染色體和基因組有一定的新生變異率。母親高齡是導(dǎo)致胎兒染色體異常的明確因素；而且，全基因組測序研究發(fā)現(xiàn)，每個(gè)人基因組平均有74個(gè)父母沒有的單核苷酸新生變異，部分基因的單核苷酸新生變異與父親高齡密切相關(guān)。
4、曾生育疑似隱性遺傳疾病患兒家庭，如何進(jìn)行后續(xù)基因篩查？如何備孕？
曾生育疑似隱性遺傳疾病患兒家庭，應(yīng)詳細(xì)詢問懷孕史和生育史，評估疾病遺傳類型。如評估為遺傳疾病，則后續(xù)基因篩查流程，可根據(jù)先證者樣本是否可用，分為以下兩種情況：1.夭折先證者樣本已保存和先證者未夭折情況。建議根據(jù)疾病類型，對先證者樣本進(jìn)行遺傳檢測（如染色體核型分析、染色體微陣列分析、Sanger測序、MLPA、定量PCR、靶基因測序、全外顯子組測序等），對檢出的變異進(jìn)行“基因型-表型”分析、家系遺傳分析和致病性分類。對明確的致病變異或可能致病性變異，可用于生育風(fēng)險(xiǎn)評估，并指導(dǎo)該家庭或相關(guān)親屬進(jìn)行攜帶者篩查、產(chǎn)前基因診斷和胚胎植入前遺傳學(xué)診斷；2.夭折先證者樣本未保存情況。先證者樣本和基因型無法獲取，將對遺傳分析和變異致病性分類造成很大影響。一般情況下，仍可根據(jù)疾病類型，對先證者父母樣本進(jìn)行相關(guān)遺傳檢測（攜帶者檢測）。后續(xù)處理同上。
明確遺傳診斷是生育風(fēng)險(xiǎn)評估的前提。遺傳診斷往往耗時(shí)較長，因此，為避免攜帶者孕婦錯(cuò)過最佳產(chǎn)前診斷時(shí)機(jī)，一般建議此類家庭應(yīng)首先明確先證者或攜帶者遺傳診斷，并經(jīng)過婦產(chǎn)科醫(yī)院遺傳咨詢后，再行備孕。對于擬輔助生育的高齡人群或特定疾病患者，醫(yī)生可充分知情告知后，自愿選擇提前冷凍精子或胚胎。
