上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院
學(xué)生基本醫(yī)療保險及醫(yī)療報銷細(xì)則
第一章 關(guān)于醫(yī)療保障
第1條 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)生基本醫(yī)療保險納入上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(簡稱大學(xué)生城鄉(xiāng)居保)，是上海市政府為學(xué)生提供的國家基本醫(yī)療保險。在參加大學(xué)生城鄉(xiāng)居保的基礎(chǔ)上，鼓勵學(xué)生參加補(bǔ)充性商業(yè)醫(yī)療保險（具體可咨詢相關(guān)保險公司）。
第2條 大學(xué)生城鄉(xiāng)居保實行個人繳費制。享受大學(xué)生居民醫(yī)療保障者，須按規(guī)定繳納每一年度的居民醫(yī)保費用。學(xué)生在入校注冊、繳費參保、市醫(yī)療保險管理部門審核建賬后，即可享受本市大學(xué)生城鎮(zhèn)居保，每年起止時間為1/1— 12/31日。補(bǔ)充性醫(yī)療保險的繳費與補(bǔ)充保險的各項內(nèi)容，參照商業(yè)醫(yī)療保險相關(guān)公司的規(guī)定，由醫(yī)療保險公司提供報銷審核服務(wù)。
第3條 大學(xué)生醫(yī)療保障基金具有明確的享受范圍及使用規(guī)定，接受上海市財政局、審計局及醫(yī)保局的監(jiān)督檢查。享受大學(xué)生城鄉(xiāng)居保者，必須遵守有關(guān)規(guī)章制度。各管理部門，必須嚴(yán)格管理、規(guī)范審核、單獨核算、專款專用。對發(fā)生違規(guī)操作的情況，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理，確保大學(xué)生城鄉(xiāng)居保基金的合理使用。
第4條 大學(xué)生城鄉(xiāng)居保的適用人員：在醫(yī)學(xué)院注冊接受全日制普通高等學(xué)歷教育的本科學(xué)生；在醫(yī)學(xué)院注冊接受全日制研究生學(xué)歷教育的非在職研究生；在醫(yī)學(xué)院注冊接受全日制高等學(xué)歷教育，且其在內(nèi)地（祖國大陸）發(fā)生的醫(yī)療費用不可在當(dāng)?shù)匕匆?guī)定報銷的港、澳、臺學(xué)生。不適用在醫(yī)學(xué)院校就讀的非全日制學(xué)生或非本校學(xué)生、已享有本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的學(xué)生及外國留學(xué)生。
第5條 大學(xué)生城鄉(xiāng)居保的適用期限：學(xué)生取得學(xué)籍、領(lǐng)取有效證件并繳納年度醫(yī)保費，可享受本市大學(xué)生城鄉(xiāng)居保，至學(xué)生畢業(yè)日截止。非因病休學(xué)，如因私或因公出境、兵役期間等學(xué)籍異動，按學(xué)籍異動類型暫停或停止享受本市大學(xué)生城鄉(xiāng)居保。學(xué)生畢業(yè)后至當(dāng)年醫(yī)保年度結(jié)束（12月31日）前，未參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，如發(fā)生住院或符合本市基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門急診醫(yī)療費用，由學(xué)生向醫(yī)學(xué)院提出申請及書面證明，醫(yī)學(xué)院經(jīng)核實具體情況并審核相關(guān)醫(yī)療費用零星報銷事宜。
第6條 大學(xué)生城鄉(xiāng)居保的適用范圍：大學(xué)生城鄉(xiāng)居保享受的用藥范圍、診療項目和服務(wù)設(shè)施，按照上海市醫(yī)療保險局、衛(wèi)生局有關(guān)文件執(zhí)行，可不實行藥品和診療項目的分類自負(fù)。以下不屬于基本醫(yī)保報銷范圍的常見費用有：健康體檢費、疫苗接種及接種前檢查費、救護(hù)車費，各類矯形手術(shù)、美容、牙冠修復(fù)、種植牙、潔齒、屈光不正、治療脫發(fā)、植發(fā)、植皮、痤瘡、脫痣、打架斗毆、酗酒、吸毒、自殘、不孕不育癥等，交通事故（第三方支付）及其他醫(yī)療費票據(jù)上標(biāo)明的“非醫(yī)保報銷范圍”的用藥、診療項目和服務(wù)設(shè)施費用均不屬醫(yī)保享受范圍。其他具體項目可向校醫(yī)院醫(yī)保管理辦咨詢，經(jīng)查詢后回復(fù)。其中，非醫(yī)保支付但符合商業(yè)醫(yī)療保險范圍內(nèi)的項目，可根據(jù)各保險公司規(guī)定按商業(yè)醫(yī)療保險條款執(zhí)行。
第7條 大學(xué)生城鄉(xiāng)居保參保繳費：大學(xué)生實行個人繳費，個人繳費標(biāo)準(zhǔn)按照本市學(xué)生居醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，并隨本市大學(xué)生醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)同步調(diào)整。
第8條 大學(xué)生城鄉(xiāng)居保的支付分類及報銷比例：
在醫(yī)學(xué)院醫(yī)療門診部就診，個人支付10%，醫(yī)學(xué)院支付90%。——（就診時直接支付，不用報銷）
經(jīng)醫(yī)學(xué)院醫(yī)療門診部轉(zhuǎn)診后，于校外醫(yī)保定點醫(yī)院的門急診就診時，產(chǎn)生的醫(yī)保報銷費用，與本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中小學(xué)生待遇接軌，并隨居民醫(yī)保中小學(xué)生待遇同步調(diào)整。具體為：年累計超過起付線300元以上的部分自負(fù)及報銷比例如下：
一級醫(yī)院：個人自負(fù)30%，醫(yī)保報銷70%；
二級醫(yī)院：個人自負(fù)40%，醫(yī)保報銷60%；
三級醫(yī)院：個人自負(fù)50%，醫(yī)保報銷50%。
校外醫(yī)保定點醫(yī)院的住院（包括急診觀察室留院觀察）醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)，與本市學(xué)生居保標(biāo)準(zhǔn)接軌，并隨本市學(xué)生居保待遇同步調(diào)整。具體為：每次住院發(fā)生的醫(yī)療費用設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，一級醫(yī)院50元，二級醫(yī)院100元， 三級醫(yī)院300元。 起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用由個人支付，如下：
一級醫(yī)院：個人自負(fù)20%；
二級醫(yī)院：個人自負(fù)25%；
三級醫(yī)院：個人自負(fù)40% ；
其余由上海市醫(yī)保資金統(tǒng)籌支付。
第9條 大學(xué)生城鄉(xiāng)居保支付范圍規(guī)定的大病，具體包括：重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療、部分精神病病種治療（限于精神分裂癥、中度和重度抑郁癥、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病）以及血友病、再生障礙性貧血所發(fā)生的醫(yī)療費用。
第二章 就醫(yī)指南與醫(yī)療費用結(jié)算
第10條 大學(xué)生城鄉(xiāng)居保的普通門診、住院、急診均須在上海市基本醫(yī)療保險認(rèn)定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。大學(xué)生城鄉(xiāng)居保實行院內(nèi)定點醫(yī)療與院外定點轉(zhuǎn)診醫(yī)療制（急診或急診住院除外）。
第11條 學(xué)校設(shè)立由主管校長負(fù)責(zé)的學(xué)生健康管理及醫(yī)療保障部門，建立相應(yīng)的管理制度，制定大學(xué)生健康管理與醫(yī)療保障工作的管理辦法和服務(wù)細(xì)則，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)各相關(guān)部門的工作。院內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為醫(yī)療門診部。我院的院外定點轉(zhuǎn)診醫(yī)院為瑞金醫(yī)院。精神類疾病轉(zhuǎn)至上海市精神衛(wèi)生中心（報銷時需提供相關(guān)疾病診斷證明）。為照顧后期臨床實習(xí)的同學(xué)就診方便，可在本人實習(xí)的定點醫(yī)院由科教處或臨床醫(yī)學(xué)院輔導(dǎo)員每次簽字同意轉(zhuǎn)診后就診(新華醫(yī)院、仁濟(jì)醫(yī)院、第九人民醫(yī)院、第六人民醫(yī)院、第一人民醫(yī)院，同仁醫(yī)院)。在外省市因急診或急診住院治療必須到所在地的醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
第12條 醫(yī)學(xué)院醫(yī)療門診部普通門診須憑校園卡及醫(yī)學(xué)院門診病歷卡就診。經(jīng)醫(yī)療門診部醫(yī)生首診后如確需轉(zhuǎn)診治療，可開具轉(zhuǎn)診證明（三天之內(nèi)一次就診有效）。未經(jīng)轉(zhuǎn)診，自行去任何醫(yī)院就診所發(fā)生的醫(yī)療門診費用，由個人負(fù)擔(dān)。因急診原因不能到校內(nèi)醫(yī)院就診，可直接去上述指定的定點醫(yī)院或就近的上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院急診就診（非醫(yī)保定點醫(yī)院除外）。
第13條 在非定點醫(yī)院急診后需繼續(xù)治療時，應(yīng)回醫(yī)學(xué)院醫(yī)療門診部辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，到上述指定的定點轉(zhuǎn)診醫(yī)院就診。急診就診須符合急性疾病指征，慢性病檢查治療費等項目不屬急診報銷范圍。門診報銷不包括中藥煎煮藥費，按摩理療費、健康體檢費等。其他具體項目可向校醫(yī)院醫(yī)保辦咨詢。
第14條 住院醫(yī)療。在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費，學(xué)生在辦理住院手續(xù)前需帶好《住院通知單》、校園卡、身份證原件及復(fù)印件，到醫(yī)學(xué)院醫(yī)療門診部開具《上海市居民基本醫(yī)療保險（大學(xué)生）住院結(jié)算憑證》，交至就診醫(yī)院住院處，出院時由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按醫(yī)保結(jié)算。所發(fā)生的非居民醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)向?qū)W生本人收取。
第15條 學(xué)生發(fā)生大病需門診大病治療者，先在醫(yī)學(xué)院受理基本醫(yī)療保險報銷，并開具《門診大病報銷憑證》，學(xué)生提交材料至保險公司報銷(請?zhí)崆氨Ａ舭l(fā)票及其他材料復(fù)印件)。因大病住院者，先開具《上海市高等院校學(xué)生醫(yī)療保障住院結(jié)算憑證》并保留復(fù)印件，憑住院結(jié)算憑證住院，出院后帶齊相關(guān)材料至醫(yī)保中心指定的的保險公司報銷進(jìn)行大病部分的報銷。
第16條 在校學(xué)生如發(fā)生大病，選定一家醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行大病治療。并選定一家上海市醫(yī)保指定的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)辦理大病報銷。在申請大病報銷時，向經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)提供以下材料：
身份證、學(xué)生證（原件及復(fù)印件）。
《上海市高等院校學(xué)生醫(yī)療保障住院結(jié)算憑證》。
符合本市醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用收據(jù)（原件）或門診大病報銷憑證。
門急診病歷、出院小結(jié)、費用明細(xì)清單等有關(guān)資料（原件或復(fù)印件）。
本人銀行卡。
第17條 校園卡是學(xué)生就診、醫(yī)療費報銷的憑證。院內(nèi)就診后按10%的比例，從校園卡內(nèi)扣除醫(yī)療費用。校園卡轉(zhuǎn)借或冒用者，按醫(yī)保監(jiān)督管理規(guī)定予以經(jīng)濟(jì)與行政處罰。
第18條 院內(nèi)就診用藥由校醫(yī)院醫(yī)生按病情開具處方。就診者不得指定藥物強(qiáng)求醫(yī)生處方。病假證明根據(jù)病情由醫(yī)生按規(guī)定出具，不得強(qiáng)行索取或事后補(bǔ)假。門診病假一般不超過三日，醫(yī)療門診部值班期間僅處理當(dāng)日病假。病假證明不作他用，僅為疾病診斷及診療建議。院外就診報銷依據(jù)上海市醫(yī)保管理條例執(zhí)行,急診藥量不超過三天,門診慢性病藥量不超過兩周。
第三章 關(guān)于醫(yī)療費審核及零星報銷
第19條 醫(yī)療門診部醫(yī)保管理辦公室為學(xué)生醫(yī)療費報銷常設(shè)部門，負(fù)責(zé)急診、轉(zhuǎn)診后門急診醫(yī)療費用審核報銷與向市、區(qū)醫(yī)保局報送大病醫(yī)保、開具住院結(jié)算憑證與外省市急診或住院治療的就醫(yī)材料等。學(xué)生醫(yī)保管理辦設(shè)于東八舍一樓。
第20條 門（急）診轉(zhuǎn)診后產(chǎn)生的醫(yī)療費用，由本人先行墊付。超出300元起付線的費用，在醫(yī)療結(jié)束后三個月內(nèi)（當(dāng)年第四季度賬單最晚于次年2月28日前截止提交），逾期費用自理。提交材料包括：轉(zhuǎn)診單（急診除外）、醫(yī)院就診詳細(xì)病歷（原件或復(fù)印件）、發(fā)票原件、化驗檢查報告及明細(xì)用藥單(原件或復(fù)印件)、其他相關(guān)材料等。對符合醫(yī)保范圍的費用，按規(guī)定比例報銷。審核通過后，報銷費用由財務(wù)處通過銀行劃撥至本人銀行卡內(nèi)。
第21條 在本市住院發(fā)生的符合本市醫(yī)保規(guī)定的費用，憑醫(yī)療門診部開具的《上海市高等院校學(xué)生醫(yī)療保障住院結(jié)算憑證》在出院時由住院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按醫(yī)保結(jié)算，不再回醫(yī)學(xué)院報銷住院費用。在外省市發(fā)生急診住院，或因病等休學(xué)期間需要在外省市住院醫(yī)療時，應(yīng)到所在地的醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。發(fā)生的醫(yī)療費用由其本人墊付后，在出院或治療后6個月內(nèi)，憑就診醫(yī)院出院小結(jié)、本人身份證與學(xué)生證（復(fù)印件）、醫(yī)療費用原始票據(jù)等，由學(xué)生本人提出書面申請，到學(xué)生醫(yī)療費報銷處登記后報送醫(yī)保局審核報銷。審核完畢，上報財務(wù)部門，由醫(yī)學(xué)院財務(wù)處劃入學(xué)生銀行卡內(nèi)。
第22條 學(xué)生學(xué)籍信息由閔行或徐匯校區(qū)轉(zhuǎn)至醫(yī)學(xué)院之日起，校內(nèi)就診及校外轉(zhuǎn)診均按醫(yī)學(xué)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。如同年在閔行或徐匯校區(qū)醫(yī)藥費報銷已超出自付線，需提供相關(guān)報銷收據(jù)證明。
第23條 以下情況須由學(xué)生本人填寫申請表格，向所在院系學(xué)生主管部門及校醫(yī)院學(xué)生醫(yī)保辦申請并備案，經(jīng)所在院系學(xué)生主管領(lǐng)導(dǎo)批復(fù)，簽字蓋章，由醫(yī)療門診部主管負(fù)責(zé)人根據(jù)具體情況審核通過后辦理：
確因病情需要，在本市非學(xué)校定點轉(zhuǎn)診醫(yī)院就診的普通門診或住院治療的患者。
學(xué)校假期，外省市學(xué)生于家庭住址所在地醫(yī)療保險定點醫(yī)院的門急診醫(yī)療費用。
因病休學(xué)期間，外省市學(xué)生于住址所在地醫(yī)療保險定點醫(yī)院的普通門急診醫(yī)療費用。在本市就診者仍按定點轉(zhuǎn)診流程辦理。
以上就診醫(yī)院均指本市或外省市醫(yī)療保險定點醫(yī)院。
醫(yī)保相關(guān)報銷政策可訪問醫(yī)學(xué)院醫(yī)療門診部網(wǎng)址 http://dripwizz.com/ylmzb/查詢。
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院
醫(yī)療門診部
2019.10.15修訂
上海市門急診報銷申請 (2020年)
姓名： 學(xué)號： 手機(jī)： 提交日期：
1． 提交請備齊所需材料，材料不齊的項目或超出醫(yī)保規(guī)定范圍的部分不計入報銷。
2． 自付300元以上（醫(yī)保范圍內(nèi)）的費用可申請辦理報銷（自然年累計）。
3． 所有材料提交前請自行留底，提交后不予歸還，就診發(fā)票需原件，就診病史及檢查化驗報告可提供復(fù)印件。
學(xué)生類型：□ 畢業(yè)生；□非畢業(yè)生
就診醫(yī)院： 就診醫(yī)院級別：□一級；□二級；□三級
就診日期 |
診 斷 |
轉(zhuǎn) 診 （5/18前免） |
就診病史（打√） |
發(fā)票原件 （張） |
檢查化驗報告（張） |
用藥明細(xì)單 （打√） |
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備注：
審核意見：
外省市門急診報銷申請 (2020年)
姓名： 學(xué)號： 手機(jī)： 提交日期：
提交請備齊所需材料，材料不齊的項目或超出醫(yī)保規(guī)定范圍的部分不計入報銷。
外省市門急診報銷參照上海市醫(yī)保規(guī)定，另需提供生源地證明，就診醫(yī)院級別證明、醫(yī)藥費明細(xì)項目清單等。
自付300元以上（醫(yī)保范圍內(nèi)）的費用可申請辦理報銷（自然年累計）。
所有材料提交前請自行留底，提交后不予歸還，就診發(fā)票需原件，就診病史及檢查化驗報告可提供復(fù)印件。
學(xué)生類型：□ 畢業(yè)生；□非畢業(yè)生
就診醫(yī)保醫(yī)院所在地： 就診醫(yī)院級別：□一級；□二級；□三級
就診日期 |
診斷 |
就診病史（打√） |
發(fā)票原件 （張數(shù)） |
檢查化驗報告（張數(shù)） |
醫(yī)藥費明細(xì)單 （打√） |
生源地證明（打√） |
醫(yī)院級別證明（打√） |
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審核意見：
