上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院
學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療報(bào)銷細(xì)則
第一章 關(guān)于醫(yī)療保障
第1條 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(簡稱大學(xué)生城鄉(xiāng)居保)，是上海市政府為學(xué)生提供的國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在參加大學(xué)生城鄉(xiāng)居保的基礎(chǔ)上，鼓勵學(xué)生參加補(bǔ)充性商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（具體可咨詢相關(guān)保險(xiǎn)公司）。
第2條 大學(xué)生城鄉(xiāng)居保實(shí)行個人繳費(fèi)制。享受大學(xué)生居民醫(yī)療保障者，須按規(guī)定繳納每一年度的居民醫(yī)保費(fèi)用。學(xué)生在入校注冊、繳費(fèi)參保、市醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門審核建賬后，即可享受本市大學(xué)生城鎮(zhèn)居保，每年起止時(shí)間為1/1— 12/31日。補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)與補(bǔ)充保險(xiǎn)的各項(xiàng)內(nèi)容，參照商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)公司的規(guī)定，由醫(yī)療保險(xiǎn)公司提供報(bào)銷審核服務(wù)。
第3條 大學(xué)生醫(yī)療保障基金具有明確的享受范圍及使用規(guī)定，接受上海市財(cái)政局、審計(jì)局及醫(yī)保局的監(jiān)督檢查。享受大學(xué)生城鄉(xiāng)居保者，必須遵守有關(guān)規(guī)章制度。各管理部門，必須嚴(yán)格管理、規(guī)范審核、單獨(dú)核算、專款專用。對發(fā)生違規(guī)操作的情況，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理，確保大學(xué)生城鄉(xiāng)居保基金的合理使用。
第4條 大學(xué)生城鄉(xiāng)居保的適用人員：在醫(yī)學(xué)院注冊接受全日制普通高等學(xué)歷教育的本科學(xué)生；在醫(yī)學(xué)院注冊接受全日制研究生學(xué)歷教育的非在職研究生；在醫(yī)學(xué)院注冊接受全日制高等學(xué)歷教育，且其在內(nèi)地（祖國大陸）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不可在當(dāng)?shù)匕匆?guī)定報(bào)銷的港、澳、臺學(xué)生。不適用在醫(yī)學(xué)院校就讀的非全日制學(xué)生或非本校學(xué)生、已享有本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的學(xué)生及外國留學(xué)生。
第5條 大學(xué)生城鄉(xiāng)居保的適用期限：學(xué)生取得學(xué)籍、領(lǐng)取有效證件并繳納年度醫(yī)保費(fèi)，可享受本市大學(xué)生城鄉(xiāng)居保，至學(xué)生畢業(yè)日截止。非因病休學(xué)，如因私或因公出境、兵役期間等學(xué)籍異動，按學(xué)籍異動類型暫停或停止享受本市大學(xué)生城鄉(xiāng)居保。學(xué)生畢業(yè)后至當(dāng)年醫(yī)保年度結(jié)束（12月31日）前，未參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，如發(fā)生住院或符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的普通門急診醫(yī)療費(fèi)用，由學(xué)生向醫(yī)學(xué)院提出申請及書面證明，醫(yī)學(xué)院經(jīng)核實(shí)具體情況并審核相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷事宜。
第6條 大學(xué)生城鄉(xiāng)居保的適用范圍：大學(xué)生城鄉(xiāng)居保享受的用藥范圍、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，按照上海市醫(yī)療保險(xiǎn)局、衛(wèi)生局有關(guān)文件執(zhí)行，可不實(shí)行藥品和診療項(xiàng)目的分類自負(fù)。以下不屬于基本醫(yī)保報(bào)銷范圍的常見費(fèi)用有：健康體檢費(fèi)、疫苗接種及接種前檢查費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)，各類矯形手術(shù)、美容、牙冠修復(fù)、種植牙、潔齒、屈光不正、治療脫發(fā)、植發(fā)、植皮、痤瘡、脫痣、打架斗毆、酗酒、吸毒、自殘、不孕不育癥等，交通事故（第三方支付）及其他醫(yī)療費(fèi)票據(jù)上標(biāo)明的“非醫(yī)保報(bào)銷范圍”的用藥、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用均不屬醫(yī)保享受范圍。其他具體項(xiàng)目可向校醫(yī)院醫(yī)保管理辦咨詢，經(jīng)查詢后回復(fù)。其中，非醫(yī)保支付但符合商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的項(xiàng)目，可根據(jù)各保險(xiǎn)公司規(guī)定按商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)條款執(zhí)行。
第7條 大學(xué)生城鄉(xiāng)居保參保繳費(fèi)：大學(xué)生實(shí)行個人繳費(fèi)，個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照本市學(xué)生居醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，并隨本市大學(xué)生醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)同步調(diào)整。
第8條 大學(xué)生城鄉(xiāng)居保的支付分類及報(bào)銷比例：
1) 在醫(yī)學(xué)院醫(yī)療門診部就診，個人支付10%，醫(yī)學(xué)院支付90%。——（就診時(shí)直接支付，不用報(bào)銷）
2) 經(jīng)醫(yī)學(xué)院醫(yī)療門診部轉(zhuǎn)診后，于校外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的門急診就診時(shí)，產(chǎn)生的醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用，與本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中小學(xué)生待遇接軌，并隨居民醫(yī)保中小學(xué)生待遇同步調(diào)整。具體為：年累計(jì)超過起付線300元以上的部分自負(fù)及報(bào)銷比例如下：
a) 一級醫(yī)院：個人自負(fù)30%，醫(yī)保報(bào)銷70%；
b) 二級醫(yī)院：個人自負(fù)40%，醫(yī)保報(bào)銷60%；
c) 三級醫(yī)院：個人自負(fù)50%，醫(yī)保報(bào)銷50%。
3) 校外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的住院（包括急診觀察室留院觀察）醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，與本市學(xué)生居保標(biāo)準(zhǔn)接軌，并隨本市學(xué)生居保待遇同步調(diào)整。具體為：每次住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，一級醫(yī)院50元，二級醫(yī)院100元， 三級醫(yī)院300元。 起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由個人支付，如下：
a) 一級醫(yī)院：個人自負(fù)20%；
b) 二級醫(yī)院：個人自負(fù)25%；
c) 三級醫(yī)院：個人自負(fù)40% ；
其余由上海市醫(yī)保資金統(tǒng)籌支付。
第9條 大學(xué)生城鄉(xiāng)居保支付范圍規(guī)定的大病，具體包括：重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療、部分精神病病種治療（限于精神分裂癥、中度和重度抑郁癥、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病）以及血友病、再生障礙性貧血所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
第二章 就醫(yī)指南與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
第10條 大學(xué)生城鄉(xiāng)居保的普通門診、住院、急診均須在上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。大學(xué)生城鄉(xiāng)居保實(shí)行院內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療與院外定點(diǎn)轉(zhuǎn)診醫(yī)療制（急診或急診住院除外）。
第11條 學(xué)校設(shè)立由主管校長負(fù)責(zé)的學(xué)生健康管理及醫(yī)療保障部門，建立相應(yīng)的管理制度，制定大學(xué)生健康管理與醫(yī)療保障工作的管理辦法和服務(wù)細(xì)則，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)各相關(guān)部門的工作。院內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為醫(yī)療門診部。我院的院外定點(diǎn)轉(zhuǎn)診醫(yī)院為瑞金醫(yī)院。精神類疾病轉(zhuǎn)至上海市精神衛(wèi)生中心（報(bào)銷時(shí)需提供相關(guān)疾病診斷證明）。為照顧后期臨床實(shí)習(xí)的同學(xué)就診方便，可在本人實(shí)習(xí)的定點(diǎn)醫(yī)院由科教處或臨床醫(yī)學(xué)院輔導(dǎo)員每次簽字同意轉(zhuǎn)診后就診(新華醫(yī)院、仁濟(jì)醫(yī)院、第九人民醫(yī)院、第六人民醫(yī)院、第一人民醫(yī)院，同仁醫(yī)院)。在外省市因急診或急診住院治療必須到所在地的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
第12條 醫(yī)學(xué)院醫(yī)療門診部普通門診須憑校園卡及醫(yī)學(xué)院門診病歷卡就診。經(jīng)醫(yī)療門診部醫(yī)生首診后如確需轉(zhuǎn)診治療，可開具轉(zhuǎn)診證明（三天之內(nèi)一次就診有效）。未經(jīng)轉(zhuǎn)診，自行去任何醫(yī)院就診所發(fā)生的醫(yī)療門診費(fèi)用，由個人負(fù)擔(dān)。因急診原因不能到校內(nèi)醫(yī)院就診，可直接去上述指定的定點(diǎn)醫(yī)院或就近的上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院急診就診（非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院除外）。
第13條 在非定點(diǎn)醫(yī)院急診后需繼續(xù)治療時(shí)，應(yīng)回醫(yī)學(xué)院醫(yī)療門診部辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，到上述指定的定點(diǎn)轉(zhuǎn)診醫(yī)院就診。急診就診須符合急性疾病指征，慢性病檢查治療費(fèi)等項(xiàng)目不屬急診報(bào)銷范圍。門診報(bào)銷不包括中藥煎煮藥費(fèi)，按摩理療費(fèi)、健康體檢費(fèi)等。其他具體項(xiàng)目可向校醫(yī)院醫(yī)保辦咨詢。
第14條 住院醫(yī)療。在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)，學(xué)生在辦理住院手續(xù)前需帶好《住院通知單》、校園卡、身份證原件及復(fù)印件，到醫(yī)學(xué)院醫(yī)療門診部開具《上海市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（大學(xué)生）住院結(jié)算憑證》，交至就診醫(yī)院住院處，出院時(shí)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按醫(yī)保結(jié)算。所發(fā)生的非居民醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向?qū)W生本人收取。
第15條 學(xué)生發(fā)生大病需門診大病治療者，先在醫(yī)學(xué)院受理基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，并開具《門診大病報(bào)銷憑證》，學(xué)生提交材料至保險(xiǎn)公司報(bào)銷(請?zhí)崆氨Ａ舭l(fā)票及其他材料復(fù)印件)。因大病住院者，先開具《上海市高等院校學(xué)生醫(yī)療保障住院結(jié)算憑證》并保留復(fù)印件，憑住院結(jié)算憑證住院，出院后帶齊相關(guān)材料至醫(yī)保中心指定的的保險(xiǎn)公司報(bào)銷進(jìn)行大病部分的報(bào)銷。
第16條 在校學(xué)生如發(fā)生大病，選定一家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行大病治療。并選定一家上海市醫(yī)保指定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理大病報(bào)銷。在申請大病報(bào)銷時(shí)，向經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)提供以下材料：
1) 身份證、學(xué)生證（原件及復(fù)印件）。
2) 《上海市高等院校學(xué)生醫(yī)療保障住院結(jié)算憑證》。
3) 符合本市醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)（原件）或門診大病報(bào)銷憑證。
4) 門急診病歷、出院小結(jié)、費(fèi)用明細(xì)清單等有關(guān)資料（原件或復(fù)印件）。
5) 本人銀行卡。
第17條 校園卡是學(xué)生就診、醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷的憑證。院內(nèi)就診后按10%的比例，從校園卡內(nèi)扣除醫(yī)療費(fèi)用。校園卡轉(zhuǎn)借或冒用者，按醫(yī)保監(jiān)督管理規(guī)定予以經(jīng)濟(jì)與行政處罰。
第18條 院內(nèi)就診用藥由校醫(yī)院醫(yī)生按病情開具處方。就診者不得指定藥物強(qiáng)求醫(yī)生處方。病假證明根據(jù)病情由醫(yī)生按規(guī)定出具，不得強(qiáng)行索取或事后補(bǔ)假。門診病假一般不超過三日，醫(yī)療門診部值班期間僅處理當(dāng)日病假。病假證明不作他用，僅為疾病診斷及診療建議。院外就診報(bào)銷依據(jù)上海市醫(yī)保管理?xiàng)l例執(zhí)行,急診藥量不超過三天,門診慢性病藥量不超過兩周。
第三章 關(guān)于醫(yī)療費(fèi)審核及零星報(bào)銷
第19條 醫(yī)療門診部醫(yī)保管理辦公室為學(xué)生醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷常設(shè)部門，負(fù)責(zé)急診、轉(zhuǎn)診后門急診醫(yī)療費(fèi)用審核報(bào)銷與向市、區(qū)醫(yī)保局報(bào)送大病醫(yī)保、開具住院結(jié)算憑證與外省市急診或住院治療的就醫(yī)材料等。學(xué)生醫(yī)保管理辦設(shè)于東八舍一樓。
第20條 門（急）診轉(zhuǎn)診后產(chǎn)生的醫(yī)療發(fā)票，超出300元起付線（自負(fù)段）的費(fèi)用，在醫(yī)療結(jié)束后三月內(nèi)盡快提交報(bào)銷(寒暑假除外)。按學(xué)校財(cái)務(wù)報(bào)銷規(guī)定，當(dāng)年票據(jù)設(shè)有效期，逾期未提交費(fèi)用自理。提交材料包括：轉(zhuǎn)診單（急診除外）、醫(yī)院就診詳細(xì)病歷原件、發(fā)票原件、化驗(yàn)檢查報(bào)告及明細(xì)用藥單(原件或復(fù)印件)、其他相關(guān)材料等，所有材料提交前請自行留底，提交后不予歸還。對符合醫(yī)保范圍的費(fèi)用，按規(guī)定比例報(bào)銷。審核通過后，報(bào)銷費(fèi)用由財(cái)務(wù)處通過銀行劃撥至本人銀行卡內(nèi)。
第21條 在本市住院發(fā)生的符合本市醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用，憑醫(yī)療門診部開具的《上海市高等院校學(xué)生醫(yī)療保障住院結(jié)算憑證》在出院時(shí)由住院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按醫(yī)保結(jié)算，不再回醫(yī)學(xué)院報(bào)銷住院費(fèi)用。在外省市發(fā)生急診住院，或因病等休學(xué)期間需要在外省市住院醫(yī)療時(shí)，應(yīng)到所在地的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其本人墊付后，在出院或治療后6個月內(nèi)，憑就診醫(yī)院出院小結(jié)、本人身份證與學(xué)生證（復(fù)印件）、醫(yī)療費(fèi)用原始票據(jù)等，由學(xué)生本人提出書面申請，到學(xué)生醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷處登記后報(bào)送醫(yī)保局審核報(bào)銷。審核完畢，上報(bào)財(cái)務(wù)部門，由醫(yī)學(xué)院財(cái)務(wù)處劃入學(xué)生銀行卡內(nèi)。
第22條 學(xué)生學(xué)籍信息由閔行或徐匯校區(qū)轉(zhuǎn)至醫(yī)學(xué)院之日起，校內(nèi)就診及校外轉(zhuǎn)診均按醫(yī)學(xué)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。如同年在閔行或徐匯校區(qū)醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷已超出自付線，需提供相關(guān)報(bào)銷收據(jù)證明。
第23條 以下情況須由學(xué)生本人填寫申請表格，向所在院系學(xué)生主管部門及校醫(yī)院學(xué)生醫(yī)保辦申請并備案，經(jīng)所在院系學(xué)生主管領(lǐng)導(dǎo)批復(fù)，簽字蓋章，由醫(yī)療門診部主管負(fù)責(zé)人根據(jù)具體情況審核通過后辦理：
1) 確因病情需要，在本市非學(xué)校定點(diǎn)轉(zhuǎn)診醫(yī)院就診的普通門診或住院治療的患者。
2) 學(xué)校假期，外省市學(xué)生于家庭住址所在地醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院的門急診醫(yī)療費(fèi)用。
3) 因病休學(xué)期間，外省市學(xué)生于住址所在地醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院的普通門急診醫(yī)療費(fèi)用。在本市就診者仍按定點(diǎn)轉(zhuǎn)診流程辦理。
以上就診醫(yī)院均指本市或外省市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院。
醫(yī)保相關(guān)報(bào)銷政策可訪問醫(yī)學(xué)院醫(yī)療門診部網(wǎng)址 http://dripwizz.com/ylmzb/查詢。
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院
醫(yī)療門診部
2020.10.15修訂
