上海交通大學醫(yī)學院
學生基本醫(yī)療保險及醫(yī)療報銷細則
第一章 關于醫(yī)療保障
第1條 上海交通大學醫(yī)學院學生基本醫(yī)療保險納入上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(簡稱大學生城鄉(xiāng)居保),，是上海市政府為學生提供的國家基本醫(yī)療保險,。在參加大學生城鄉(xiāng)居保的基礎上,，鼓勵學生參加補充性商業(yè)醫(yī)療保險（具體可咨詢相關保險公司）,。
第2條 大學生城鄉(xiāng)居保實行個人繳費制。享受大學生居民醫(yī)療保障者,，須按規(guī)定繳納每一年度的居民醫(yī)保費用,。學生在入校注冊、繳費參保,、市醫(yī)療保險管理部門審核建賬后,，即可享受本市大學生城鎮(zhèn)居保，每年起止時間為1/1— 12/31日,。補充性醫(yī)療保險的繳費與補充保險的各項內容,，參照商業(yè)醫(yī)療保險相關公司的規(guī)定，由醫(yī)療保險公司提供報銷審核服務,。
第3條 大學生醫(yī)療保障基金具有明確的享受范圍及使用規(guī)定,，接受上海市財政局、審計局及醫(yī)保局的監(jiān)督檢查,。享受大學生城鄉(xiāng)居保者,，必須遵守有關規(guī)章制度。各管理部門,，必須嚴格管理,、規(guī)范審核、單獨核算,、?？顚Ｓ谩Πl(fā)生違規(guī)操作的情況,，應按有關規(guī)定嚴肅處理,，確保大學生城鄉(xiāng)居?；鸬暮侠硎褂谩?/p>
第4條 大學生城鄉(xiāng)居保的適用人員：在醫(yī)學院注冊接受全日制普通高等學歷教育的本科學生,；在醫(yī)學院注冊接受全日制研究生學歷教育的非在職研究生,；在醫(yī)學院注冊接受全日制高等學歷教育，且其在內地（祖國大陸）發(fā)生的醫(yī)療費用不可在當?shù)匕匆?guī)定報銷的港,、澳、臺學生,。不適用在醫(yī)學院校就讀的非全日制學生或非本校學生,、已享有本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的學生及外國留學生。
第5條 大學生城鄉(xiāng)居保的適用期限：學生取得學籍,、領取有效證件并繳納年度醫(yī)保費,，可享受本市大學生城鄉(xiāng)居保，至學生畢業(yè)日截止,。非因病休學,，如因私或因公出境、兵役期間等學籍異動,，按學籍異動類型暫?；蛲Ｖ瓜硎鼙臼写髮W生城鄉(xiāng)居保。學生畢業(yè)后至當年醫(yī)保年度結束（12月31日）前,，未參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的,，如發(fā)生住院或符合本市基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門急診醫(yī)療費用，由學生向醫(yī)學院提出申請及書面證明,，醫(yī)學院經核實具體情況并審核相關醫(yī)療費用零星報銷事宜,。
第6條 大學生城鄉(xiāng)居保的適用范圍：大學生城鄉(xiāng)居保享受的用藥范圍、診療項目和服務設施,，按照上海市醫(yī)療保險局,、衛(wèi)生局有關文件執(zhí)行，可不實行藥品和診療項目的分類自負,。以下不屬于基本醫(yī)保報銷范圍的常見費用有：健康體檢費,、疫苗接種及接種前檢查費、救護車費,，各類矯形手術,、美容、牙冠修復,、種植牙,、潔齒、屈光不正,、治療脫發(fā),、植發(fā),、植皮、痤瘡,、脫痣,、打架斗毆、酗酒,、吸毒,、自殘、不孕不育癥等,，交通事故（第三方支付）及其他醫(yī)療費票據(jù)上標明的“非醫(yī)保報銷范圍”的用藥,、診療項目和服務設施費用均不屬醫(yī)保享受范圍。其他具體項目可向校醫(yī)院醫(yī)保管理辦咨詢,，經查詢后回復,。其中，非醫(yī)保支付但符合商業(yè)醫(yī)療保險范圍內的項目,，可根據(jù)各保險公司規(guī)定按商業(yè)醫(yī)療保險條款執(zhí)行,。
第7條 大學生城鄉(xiāng)居保參保繳費：大學生實行個人繳費，個人繳費標準按照本市學生居醫(yī)保標準執(zhí)行,，并隨本市大學生醫(yī)保標準同步調整,。
第8條 大學生城鄉(xiāng)居保的支付分類及報銷比例：
1) 在醫(yī)學院醫(yī)療門診部就診，個人支付10%,，醫(yī)學院支付90%,。——（就診時直接支付,，不用報銷）
2) 經醫(yī)學院醫(yī)療門診部轉診后,，于校外醫(yī)保定點醫(yī)院的門急診就診時，產生的醫(yī)保報銷費用,，與本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中小學生待遇接軌,，并隨居民醫(yī)保中小學生待遇同步調整。具體為：年累計超過起付線300元以上的部分自負及報銷比例如下：
a) 一級醫(yī)院：個人自負30%,，醫(yī)保報銷70%,；
b) 二級醫(yī)院：個人自負40%，醫(yī)保報銷60%,；
c) 三級醫(yī)院：個人自負50%,，醫(yī)保報銷50%。
3) 校外醫(yī)保定點醫(yī)院的住院（包括急診觀察室留院觀察）醫(yī)療費用支付標準,，與本市學生居保標準接軌,，并隨本市學生居保待遇同步調整。具體為：每次住院發(fā)生的醫(yī)療費用設起付標準，一級醫(yī)院50元,，二級醫(yī)院100元,， 三級醫(yī)院300元。 起付標準以下的醫(yī)療費用由個人支付,，如下：
a) 一級醫(yī)院：個人自負20%,；
b) 二級醫(yī)院：個人自負25%；
c) 三級醫(yī)院：個人自負40% ,；
其余由上海市醫(yī)保資金統(tǒng)籌支付,。
第9條 大學生城鄉(xiāng)居保支付范圍規(guī)定的大病，具體包括：重癥尿毒癥透析治療,、腎移植抗排異治療,、惡性腫瘤治療、部分精神病病種治療（限于精神分裂癥,、中度和重度抑郁癥、躁狂癥,、強迫癥,、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙,、偏執(zhí)性精神?。┮约把巡 ⒃偕系K性貧血所發(fā)生的醫(yī)療費用,。
第二章 就醫(yī)指南與醫(yī)療費用結算
第10條 大學生城鄉(xiāng)居保的普通門診,、住院、急診均須在上海市基本醫(yī)療保險認定的定點醫(yī)療機構就醫(yī),。大學生城鄉(xiāng)居保實行院內定點醫(yī)療與院外定點轉診醫(yī)療制（急診或急診住院除外）,。
第11條 學校設立由主管校長負責的學生健康管理及醫(yī)療保障部門，建立相應的管理制度,，制定大學生健康管理與醫(yī)療保障工作的管理辦法和服務細則,，指導、協(xié)調各相關部門的工作,。院內定點醫(yī)療機構為醫(yī)療門診部,。我院的院外定點轉診醫(yī)院為瑞金醫(yī)院。精神類疾病轉至上海市精神衛(wèi)生中心（報銷時需提供相關疾病診斷證明）,。為照顧后期臨床實習的同學就診方便,，可在本人實習的定點醫(yī)院由科教處或臨床醫(yī)學院輔導員每次簽字同意轉診后就診(新華醫(yī)院、仁濟醫(yī)院,、第九人民醫(yī)院,、第六人民醫(yī)院、第一人民醫(yī)院，同仁醫(yī)院),。在外省市因急診或急診住院治療必須到所在地的醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī),。
第12條 醫(yī)學院醫(yī)療門診部普通門診須憑校園卡及醫(yī)學院門診病歷卡就診。經醫(yī)療門診部醫(yī)生首診后如確需轉診治療,，可開具轉診證明（三天之內一次就診有效）,。未經轉診，自行去任何醫(yī)院就診所發(fā)生的醫(yī)療門診費用,，由個人負擔,。因急診原因不能到校內醫(yī)院就診，可直接去上述指定的定點醫(yī)院或就近的上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院急診就診（非醫(yī)保定點醫(yī)院除外）,。
第13條 在非定點醫(yī)院急診后需繼續(xù)治療時,，應回醫(yī)學院醫(yī)療門診部辦理轉診手續(xù)，到上述指定的定點轉診醫(yī)院就診,。急診就診須符合急性疾病指征,，慢性病檢查治療費等項目不屬急診報銷范圍。門診報銷不包括中藥煎煮藥費,，按摩理療費,、健康體檢費等。其他具體項目可向校醫(yī)院醫(yī)保辦咨詢,。
第14條 住院醫(yī)療,。在本市定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費，學生在辦理住院手續(xù)前需帶好《住院通知單》,、校園卡,、身份證原件及復印件，到醫(yī)學院醫(yī)療門診部開具《上海市居民基本醫(yī)療保險（大學生）住院結算憑證》,，交至就診醫(yī)院住院處,，出院時由定點醫(yī)療機構按醫(yī)保結算。所發(fā)生的非居民醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用,，由定點醫(yī)療機構向學生本人收取。
第15條 學生發(fā)生大病需門診大病治療者,，先在醫(yī)學院受理基本醫(yī)療保險報銷,，并開具《門診大病報銷憑證》，學生提交材料至保險公司報銷(請?zhí)崆氨Ａ舭l(fā)票及其他材料復印件),。因大病住院者,，先開具《上海市高等院校學生醫(yī)療保障住院結算憑證》并保留復印件，憑住院結算憑證住院,，出院后帶齊相關材料至醫(yī)保中心指定的的保險公司報銷進行大病部分的報銷,。
第16條 在校學生如發(fā)生大病,，選定一家醫(yī)保定點醫(yī)療機構進行大病治療。并選定一家上海市醫(yī)保指定的商業(yè)保險機構辦理大病報銷,。在申請大病報銷時,，向經辦服務機構提供以下材料：
1) 身份證、學生證（原件及復印件）,。
2) 《上海市高等院校學生醫(yī)療保障住院結算憑證》,。
3) 符合本市醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用收據(jù)（原件）或門診大病報銷憑證。
4) 門急診病歷,、出院小結,、費用明細清單等有關資料（原件或復印件）。
5) 本人銀行卡,。
第17條 校園卡是學生就診,、醫(yī)療費報銷的憑證。院內就診后按10%的比例,，從校園卡內扣除醫(yī)療費用,。校園卡轉借或冒用者，按醫(yī)保監(jiān)督管理規(guī)定予以經濟與行政處罰,。
第18條 院內就診用藥由校醫(yī)院醫(yī)生按病情開具處方,。就診者不得指定藥物強求醫(yī)生處方。病假證明根據(jù)病情由醫(yī)生按規(guī)定出具,，不得強行索取或事后補假。門診病假一般不超過三日,，醫(yī)療門診部值班期間僅處理當日病假,。病假證明不作他用，僅為疾病診斷及診療建議,。院外就診報銷依據(jù)上海市醫(yī)保管理條例執(zhí)行,急診藥量不超過三天,門診慢性病藥量不超過兩周,。
第三章 關于醫(yī)療費審核及零星報銷
第19條 醫(yī)療門診部醫(yī)保管理辦公室為學生醫(yī)療費報銷常設部門，負責急診,、轉診后門急診醫(yī)療費用審核報銷與向市,、區(qū)醫(yī)保局報送大病醫(yī)保、開具住院結算憑證與外省市急診或住院治療的就醫(yī)材料等,。學生醫(yī)保管理辦設于東八舍一樓,。
第20條 門（急）診轉診后產生的醫(yī)療發(fā)票，超出300元起付線（自負段）的費用,，在醫(yī)療結束后三月內盡快提交報銷(寒暑假除外),。按學校財務報銷規(guī)定，當年票據(jù)設有效期,，逾期未提交費用自理,。提交材料包括：轉診單（急診除外）、醫(yī)院就診詳細病歷原件、發(fā)票原件,、化驗檢查報告及明細用藥單(原件或復印件),、其他相關材料等，所有材料提交前請自行留底,，提交后不予歸還,。對符合醫(yī)保范圍的費用，按規(guī)定比例報銷,。審核通過后,，報銷費用由財務處通過銀行劃撥至本人銀行卡內。
第21條 在本市住院發(fā)生的符合本市醫(yī)保規(guī)定的費用,，憑醫(yī)療門診部開具的《上海市高等院校學生醫(yī)療保障住院結算憑證》在出院時由住院的醫(yī)療機構按醫(yī)保結算,，不再回醫(yī)學院報銷住院費用。在外省市發(fā)生急診住院,，或因病等休學期間需要在外省市住院醫(yī)療時,，應到所在地的醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)。發(fā)生的醫(yī)療費用由其本人墊付后,，在出院或治療后6個月內,，憑就診醫(yī)院出院小結、本人身份證與學生證（復印件）,、醫(yī)療費用原始票據(jù)等,，由學生本人提出書面申請，到學生醫(yī)療費報銷處登記后報送醫(yī)保局審核報銷,。審核完畢,，上報財務部門，由醫(yī)學院財務處劃入學生銀行卡內,。
第22條 學生學籍信息由閔行或徐匯校區(qū)轉至醫(yī)學院之日起,，校內就診及校外轉診均按醫(yī)學院相關規(guī)定執(zhí)行。如同年在閔行或徐匯校區(qū)醫(yī)藥費報銷已超出自付線,，需提供相關報銷收據(jù)證明,。
第23條 以下情況須由學生本人填寫申請表格，向所在院系學生主管部門及校醫(yī)院學生醫(yī)保辦申請并備案,，經所在院系學生主管領導批復,，簽字蓋章，由醫(yī)療門診部主管負責人根據(jù)具體情況審核通過后辦理：
1) 確因病情需要,，在本市非學校定點轉診醫(yī)院就診的普通門診或住院治療的患者,。
2) 學校假期，外省市學生于家庭住址所在地醫(yī)療保險定點醫(yī)院的門急診醫(yī)療費用,。
3) 因病休學期間,，外省市學生于住址所在地醫(yī)療保險定點醫(yī)院的普通門急診醫(yī)療費用,。在本市就診者仍按定點轉診流程辦理。
以上就診醫(yī)院均指本市或外省市醫(yī)療保險定點醫(yī)院,。
醫(yī)保相關報銷政策可訪問醫(yī)學院醫(yī)療門診部網址 http://dripwizz.com/ylmzb/查詢,。
上海交通大學醫(yī)學院
醫(yī)療門診部
2020.10.15修訂
