第六人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 張曉潔
即便是在夏天，劉大爺仍感覺(jué)兩只腳像穿了一雙棉襪子一樣，偶爾還會(huì)有一下一下像針刺一樣的感覺(jué)，白天會(huì)有，晚上睡覺(jué)的時(shí)候更厲害一些，說(shuō)不準(zhǔn)什么時(shí)候就痛一下，讓劉大爺感覺(jué)很不舒服。平日劉大爺身體還可以，生活習(xí)慣也不錯(cuò)，不抽煙不喝酒，每天都會(huì)到小公園鍛煉。唯一有的就是糖尿病，這個(gè)毛病十幾年了，劉大爺覺(jué)得飲食運(yùn)動(dòng)控制最重要，藥能少吃就少吃，所以經(jīng)常測(cè)出來(lái)血糖超過(guò)10mmol/L的時(shí)候，劉大爺才會(huì)吃一段時(shí)間的降糖藥。這次腳上不舒服的感覺(jué)越來(lái)越重，慢慢小腿也經(jīng)常會(huì)有疼痛麻木的感覺(jué)，有時(shí)候疼痛的感覺(jué)還比較重，像火燒一樣，劉大爺就來(lái)醫(yī)院看毛病了。
劉大爺?shù)昧耸裁床。?-糖尿病痛性周?chē)窠?jīng)病
醫(yī)生經(jīng)過(guò)詳細(xì)的檢查，明確劉大爺患有糖尿病痛性周?chē)窠?jīng)病，這是糖尿病導(dǎo)致的周?chē)窠?jīng)病變的一種形式。糖尿病痛性神經(jīng)病變（painfuldiabeticneuropathy,PDN）是一種感覺(jué)性周?chē)窠?jīng)病變，在2型糖尿病患者中其患病率超過(guò)20%。它以自發(fā)性疼痛、痛覺(jué)過(guò)敏和異常性疼痛為特征，是影響糖尿病周?chē)窠?jīng)病患者生活質(zhì)量的主要原因之一。
糖尿病導(dǎo)致的感覺(jué)異常有麻木、蟻?zhàn)摺⑾x(chóng)爬、發(fā)熱、觸電樣感覺(jué)（見(jiàn)下圖），往往從遠(yuǎn)端腳趾上行可達(dá)膝上，患者有穿襪子與戴手套樣感覺(jué)。感覺(jué)障礙嚴(yán)重的病例可出現(xiàn)下肢關(guān)節(jié)病及潰瘍。痛呈刺痛、灼痛、鉆鑿?fù)矗袝r(shí)劇疼如截肢痛呈晝輕夜重。有時(shí)有觸覺(jué)過(guò)敏，甚則不能忍受棉被之壓，須把被子支撐起來(lái)。如果累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，患者肌力常有不同程度的減退或可導(dǎo)致肌肉萎縮。糖尿病導(dǎo)致的周?chē)窠?jīng)病變可雙側(cè)，可單側(cè)，可對(duì)稱(chēng)，可不對(duì)稱(chēng)，但以雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性者多見(jiàn)。
同時(shí)，需要的注意的是，在診斷糖尿病周?chē)窠?jīng)病變之前，應(yīng)排除其他神經(jīng)病變常見(jiàn)的病因，例如維生素B缺乏癥、過(guò)度飲酒、甲狀腺功能減退癥、尿毒癥、藥物、其他腫瘤、炎癥性疾病和遺傳性疾病等等。其他可能導(dǎo)致下肢疼痛的疾病，例如外周缺血性疾病、靜脈曲張、腰椎間盤(pán)突出、椎管狹窄等都應(yīng)被排除。
糖尿病患者長(zhǎng)期使用二甲雙胍可能會(huì)導(dǎo)致維生素B12缺乏，這也可能是周?chē)窠?jīng)病變發(fā)生或加重的病因。因此，推薦患者在起始二甲雙胍治療前，以及二甲雙胍治療后每隔1到2年，測(cè)量血清維生素B12水平。
劉大爺應(yīng)該如何治療？--糖尿病痛性周?chē)窠?jīng)病的治療方案
糖尿病痛性周?chē)窠?jīng)病變的治療包括優(yōu)化血糖控制、治療神經(jīng)痛以及心理支持治療。積極嚴(yán)格控制高血糖并保持血糖穩(wěn)定是預(yù)防和治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變最為重要的措施，建議將糖化血紅蛋白控制在7%以?xún)?nèi)。對(duì)于糖尿病周?chē)窠?jīng)病變疼痛癥狀的治療，三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（阿米替林、丙咪嗪和去甲替林）、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（度洛西汀，文法拉辛）、抗驚厥藥（加巴噴丁，普瑞巴林）、以及阿片類(lèi)藥物已被證明可有效緩解患者疼痛癥狀。但是，目前僅有度洛西汀和普瑞巴林被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局和歐洲藥品管理局批準(zhǔn)用于治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變疼痛癥狀。
度洛西汀（欣百達(dá)）是第一個(gè)被FDA批準(zhǔn)用于治療糖尿病痛性周?chē)窠?jīng)病的藥物，其是一種5-HT/去甲腎上腺素再攝取抑制劑，通過(guò)抑制這些遞質(zhì)的再攝取起到緩解疼痛的作用。注意度洛西汀膠囊應(yīng)整體吞服，不能嚼碎或壓碎，也不能撒在食物或飲料中服用。普瑞巴林（樂(lè)瑞卡）在臨床上主要用于糖尿病痛性周?chē)窠?jīng)病、廣泛性焦慮障礙、皰疹后神經(jīng)痛和癲癇的輔助治療。其主要作用于外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸前電壓依賴(lài)性鈣離子通道上，通過(guò)抑制鈣離子內(nèi)流發(fā)揮抑制神經(jīng)元興奮性的作用，從而緩解神經(jīng)性疼痛。
盡管有多種藥物可被用于治療痛性糖尿病周?chē)窠?jīng)病變，但是，醫(yī)師應(yīng)告知患者，沒(méi)有一種藥物被證明可100%緩解疼痛癥狀， 而且這些藥物本身具有一定的副作用，部分患者可能對(duì)特定藥物的耐受性不佳。
劉大爺癥狀會(huì)不會(huì)好轉(zhuǎn)？--糖尿病痛性周?chē)窠?jīng)病的預(yù)后
劉大爺經(jīng)過(guò)醫(yī)生的悉心指導(dǎo)，保證在飲食運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上規(guī)律服用降糖藥物，定期檢測(cè)血糖指標(biāo)。同時(shí)，劉大爺服用了營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物以及治療糖尿病痛性周?chē)窠?jīng)病的藥物度洛西汀，雖然初期服用有輕微的胃腸道副作用，但堅(jiān)持服用兩周后副作用逐漸減輕，雙腳的麻木疼痛感則有所緩解。劉大爺遵醫(yī)囑堅(jiān)持服用3個(gè)月后，雙腳的異常感覺(jué)明顯減輕。
需要注意的是糖尿病周?chē)窠?jīng)病變是糖尿病患者足部潰瘍形成的主要危險(xiǎn)因素之一，超過(guò)80%足潰瘍患者合并糖尿病周?chē)窠?jīng)病變，而足部潰瘍可大大提高糖尿病患者的截肢率。足部潰瘍的形成包含多種病理生理機(jī)制，如糖尿病周?chē)窠?jīng)病變、外周動(dòng)脈疾病、足部畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和足底壓力增加。因此，所有糖尿病和周?chē)窠?jīng)病變患者都應(yīng)評(píng)估足部潰瘍危險(xiǎn)因素，如血糖控制差、外周血管疾病、既往足部潰瘍或截肢病史、以及足部畸形，并給予相應(yīng)治療。對(duì)于足部潰瘍高危患者，給予預(yù)防措施，可降低高危患者的截肢率。
除了麻木疼痛等感覺(jué)異常表現(xiàn)外，糖尿病周?chē)窠?jīng)病變還會(huì)導(dǎo)致單一肢體或軀干神經(jīng)、單一顱神經(jīng)或神經(jīng)根病變的癥狀體征。顱神經(jīng)損害以動(dòng)眼神經(jīng)損害最常見(jiàn)，出現(xiàn)一側(cè)的眼瞼下垂，眼球活動(dòng)障礙，四肢大神經(jīng)（尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)等）損害，導(dǎo)致這些神經(jīng)支配肌肉的活動(dòng)障礙和萎縮，比如手部活動(dòng)障礙、垂腕、足趾活動(dòng)障礙等。此外，糖尿病最容易忽視的是自主神經(jīng)損害，出現(xiàn)心律異常、腹瀉便秘、排尿困難等，其中最為嚴(yán)重的是糖尿病導(dǎo)致的無(wú)痛性心肌梗死，造成患者的猝死。因此，對(duì)于糖尿病患者來(lái)說(shuō)，在良好控制血糖的基礎(chǔ)上，提高對(duì)糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的認(rèn)識(shí)，定期進(jìn)行周?chē)窠?jīng)的篩查，能夠大大降低糖尿病導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性，將“甜蜜的痛苦”控制于生活點(diǎn)滴中，除去痛苦，只留甜蜜。
