瑞金醫(yī)院 泌尿外科 許樂
腎癌顧名思義就是起源于腎臟的惡性腫瘤，約占成人惡性腫瘤的3％，是致死率最高的泌尿系統(tǒng)腫瘤。腎癌在全世界的發(fā)病率正以每年約2.5％的速度上升，我國的統(tǒng)計數(shù)據(jù)也顯示腎癌的發(fā)病率和死 亡率均有上升趨勢。腎癌男女的發(fā)病比例約為2:1，可發(fā)生于各個年齡段，高發(fā)年齡為50～70歲。腎癌的危險因素包括兩大類：一類是與生俱來的、不可改變的（包括性別、種族、年齡、基因等），另一類則是外源性的、可調(diào)節(jié)的（包括吸煙、肥胖、高血壓、高熱量飲食等）；如果改變前者我們無能為力的話，那么生活方式的轉(zhuǎn)變還是能為大家?guī)慝@益的。
腎癌往往沒有任何臨床表現(xiàn)。但是隨著B超、CT等無創(chuàng)性影像學(xué)檢查在臨床工作種的廣泛應(yīng)用，超過50％的腎癌都是在這些檢查中偶然發(fā)現(xiàn)的。所謂的“腎癌三聯(lián)征”腰痛、血尿、腹部腫塊在臨床很少見到；如果出現(xiàn)，往往已屬晚期。腎癌的臨床診斷主要依靠影像學(xué)檢查，包括腹部彩超、超聲造影、腹部增強CT以及磁共振等。和前列腺癌不同，腎癌往往具有典型的影像學(xué)表現(xiàn)，通過增強CT就可以得到確診，并不需要穿刺活檢。
和其他實體腫瘤一樣（肺癌、肝癌、胃癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、膀胱癌、前列腺癌等），外科手術(shù)是徹底治愈腎癌的唯一方法。因此，對于早期的局限性腎癌，手術(shù)切除是最佳的治療方案。根據(jù)腫瘤的具體情況，可以選擇腎臟部分切除或者根治性腎切除；根據(jù)醫(yī)院的條件和醫(yī)生的經(jīng)驗，可以選擇傳統(tǒng)的開放手術(shù)或者微創(chuàng)手術(shù)（包括常規(guī)腹腔鏡和機器人輔助腹腔鏡）。需要指出的是，不管是腎臟部分切除還是根治性腎切除，對腫瘤清除的效果是相似的；部分切除手術(shù)難度相對較大，但是保留了更多的腎臟組織，對患者的長期生存可能更有益處。微創(chuàng)手術(shù)相對于開放手術(shù)，具有手術(shù)切口小、術(shù)中操作精準(zhǔn)、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢，但是手術(shù)費用相對昂貴。
復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是癌癥的基本特征之一，也是癌癥致命的罪魁禍?zhǔn)住ＤI癌也不例外，約30％的腎癌患者術(shù)后出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移性腎癌的預(yù)后極差，而且對放療、化療均不敏感，其五年生存率不足10％。復(fù)發(fā)的主要危險因素包括：腫瘤大小、浸潤范圍、癌細(xì)胞的惡性程度、腫瘤局部及患者全身的免疫狀態(tài)等，對于高危患者可給予術(shù)后輔助治療。術(shù)后嚴(yán)格而規(guī)律的隨訪對于延長患者的生存至關(guān)重要，隨訪的目的是了解患者的全身恢復(fù)情況、評估腎臟的代償情況以及盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移。隨訪內(nèi)容包括體格檢查、血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、胸片或胸部CT、腹部彩超或CT。對于轉(zhuǎn)移性腎癌的治療，應(yīng)采用以內(nèi)科為主的綜合治療，外科手術(shù)僅為轉(zhuǎn)移性腎癌的輔助性治療手段。
轉(zhuǎn)移性腎癌的藥物治療經(jīng)歷了三個階段，即細(xì)胞因子、分子靶向藥物和免疫檢查點抑制劑，其中細(xì)胞因子和免疫檢查點抑制劑均屬于免疫治療的范疇。這三個階段也反映了人們對腎癌發(fā)病機制認(rèn)識的不斷深入。上世紀(jì)90年代起，大劑量的IFN-α或IL-2一直作為轉(zhuǎn)移性腎癌的一線治療方案，用來增強機體的抗腫瘤免疫反應(yīng)。但是，細(xì)胞因子治療的有效率較低（僅為12%左右），并且副作用很強。隨著腎癌發(fā)生發(fā)展機制的深入，認(rèn)為特定的基因突變在腎癌的發(fā)病過程中發(fā)揮了主導(dǎo)作用。自2005年以來出現(xiàn)了一批以索拉非尼和舒尼替尼為代表的分子靶向藥物，作用于突變基因的下游產(chǎn)物， 可以有效地控制腫瘤的生長。然而，用藥以后完全緩解者并不多見；而且在用藥后數(shù)月，幾乎所有患者會出現(xiàn)耐藥和腫瘤進展。因此，對轉(zhuǎn)移性腎癌患者急需開發(fā)新的治療手段。近年來，科學(xué)家們發(fā)現(xiàn)腫瘤的免疫逃逸機制在腎癌的發(fā)病發(fā)揮著同等重要的作用。腫瘤細(xì)胞往往有著大量異常突變，在機體的免疫系統(tǒng)看來屬于異物。然而，腫瘤細(xì)胞表面上的一些分子卻有“偽裝”的作用，讓免疫細(xì)胞手下留情，網(wǎng)開一面。免疫檢查點抑制劑則有望扯下這些“偽裝”，使免疫細(xì)胞重新對腫瘤發(fā)起攻擊。2018年的諾貝爾醫(yī)學(xué)獎就頒給發(fā)現(xiàn)免疫逃逸機制并將其用于癌癥治療的兩位科學(xué)家。我們相信，隨著腫瘤研究的不斷深入，一定會出現(xiàn)更多更好的治療手段， 幫助患者戰(zhàn)勝腎癌。
