胸科醫(yī)院 胸外科 成興華
近年來(lái)，隨著CT篩查和體檢的普及，因?yàn)榉文ゲＡЫY(jié)節(jié)來(lái)胸外科看病的患者朋友越來(lái)越多。肺磨玻璃結(jié)節(jié)也是當(dāng)前醫(yī)生的主要研究方向，在這里基于目前已知的一些臨床證據(jù)對(duì)這個(gè)疾病做一些簡(jiǎn)要介紹，希望能幫助大家對(duì)這個(gè)疾病有個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，消除不必要的恐慌。
什么叫磨玻璃結(jié)節(jié)？
首先，磨玻璃結(jié)節(jié)只是一個(gè)影像學(xué)概念，有的影響診斷報(bào)告上也簡(jiǎn)寫(xiě)為GGO或GGN。它是CT圖像上觀察到的一種和周?chē)谓M織相比密度增高影，但是增高的程度又不足以掩蓋血管和支氣管影，類(lèi)似于磨砂玻璃，故得其名。比磨玻璃結(jié)節(jié)密度更高的是肺實(shí)性結(jié)節(jié)（見(jiàn)下圖）。
磨玻璃結(jié)節(jié)又可以根據(jù)有沒(méi)有實(shí)性成分分為純磨玻璃結(jié)節(jié)（pureGGO，pGGO）和混合性磨玻璃結(jié)節(jié)（mixedGGO，mGGO）。在這里，必須強(qiáng)調(diào)，磨玻璃結(jié)節(jié)不能算一種疾病診斷，它只是一種影像學(xué)的描述，是對(duì)CT上表現(xiàn)為磨玻璃陰影的結(jié)節(jié)的統(tǒng)稱(chēng)，雖然早期肺癌可以表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)，但炎癥、感染、纖維化或癌前病變，如不典型腺瘤樣增生也可能表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)。因此千萬(wàn)不能簡(jiǎn)單將磨玻璃結(jié)節(jié)和肺癌劃等號(hào)！
表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)的早期肺癌有什么特點(diǎn)？
經(jīng)過(guò)隨訪或抗感染治療后仍未消失肺磨玻多數(shù)磨玻璃結(jié)節(jié)都是惡性程度較低的惰性腫瘤，包括大部分混合性磨玻璃結(jié)節(jié)。主要表現(xiàn)在1.腫瘤進(jìn)展非常緩慢。根據(jù)美國(guó)和日本學(xué)者的報(bào)道，純磨玻璃結(jié)節(jié)平均大約需3年才會(huì)增大1倍，混合性磨玻璃結(jié)節(jié)平均則需約1年半會(huì)增大1倍，因此半年的隨訪間隔是安全的。另外，約90%的純磨玻璃結(jié)節(jié)在隨訪中可能不會(huì)變化。2.病理惡性程度低。大部分CT篩查發(fā)現(xiàn)的純磨玻璃結(jié)節(jié)在病理上可以是不典型增生、原位癌、微浸潤(rùn)腺癌，部分混合性磨玻璃結(jié)節(jié)可表現(xiàn)含有貼壁亞型的浸潤(rùn)性腺癌，這些都是外科切除的早期肺癌，發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率不超過(guò)0.5%。因此手術(shù)后極少需要化療。3.手術(shù)切除后預(yù)后極好！根據(jù)公共醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(kù)和國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道，目前為止，純磨玻璃結(jié)節(jié)患者手術(shù)切除后生存率為100%，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為0，而實(shí)性成分小于80%的混合磨玻璃結(jié)節(jié)術(shù)后的生存率也為100%。甚至磨玻璃成分本身即是良好預(yù)后的標(biāo)志。因此肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者，即便術(shù)后病理是惡性腫瘤也不必緊張，絕大多數(shù)患者手術(shù)后即達(dá)到治愈效果！
肺磨玻璃結(jié)節(jié)可以做微創(chuàng)手術(shù)切除嗎？
絕大多數(shù)肺磨玻璃結(jié)節(jié)均可進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)切除，這里的微創(chuàng)包括兩方面，一是切口微創(chuàng)，也即我們常說(shuō)的胸腔鏡手術(shù)。與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)切口較小，恢復(fù)快，術(shù)后疼痛相對(duì)較小。胸腔鏡手術(shù)的方式也有多種多樣，包括四孔、三孔、兩孔、單孔手術(shù)，各有利弊，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合適的手術(shù)方式。近年來(lái)，還有更先進(jìn)的達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腔鏡手術(shù)，可以幫助更多的患者進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)。另一方面是切除肺的微創(chuàng)，即保留更多的肺功能。傳統(tǒng)的肺癌切除應(yīng)該是肺葉切除。但是，大多數(shù)情況下，肺磨玻璃結(jié)節(jié)可以進(jìn)行楔形切除，其治療結(jié)果與傳統(tǒng)的肺葉切除相同。但是，肺璃結(jié)節(jié)應(yīng)進(jìn)行手術(shù)，有相當(dāng)一部分患者術(shù)后的病理可能是早期肺癌或具有惡變潛質(zhì)的癌前病變。但是這部分早期肺癌與傳統(tǒng)意義上的肺癌有很大差別，大切除的范圍除了取決于肺結(jié)節(jié)本身的性質(zhì)外，還需要考慮結(jié)節(jié)的位置和個(gè)數(shù)，具體情況具體分析，這里無(wú)法一一盡述，需要醫(yī)生與患者進(jìn)行溝通后決定。
發(fā)現(xiàn)多個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)怎么辦？
有相當(dāng)一部分的患者發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)的結(jié)節(jié)不止一個(gè)，而且分布在肺內(nèi)的不同位置，非常苦惱肺，認(rèn)為多發(fā)的結(jié)節(jié)一定比單發(fā)的結(jié)節(jié)差，擔(dān)心發(fā)生了轉(zhuǎn)移。首先，磨玻璃結(jié)節(jié)特別是純磨玻璃結(jié)節(jié)幾乎不會(huì)轉(zhuǎn)移，因此多發(fā)的磨玻璃結(jié)節(jié)和轉(zhuǎn)移是兩回事。其次，腫瘤的惡性程度及治療效果由肺內(nèi)最嚴(yán)重的一個(gè)病灶決定，跟病灶的個(gè)數(shù)沒(méi)有關(guān)系，一個(gè)3厘米的混合性磨玻璃結(jié)節(jié)一定比10個(gè)5毫米大小的純磨玻璃結(jié)節(jié)惡性程度高。此外，按照目前的臨床指南，小于5毫米的肺磨玻璃結(jié)節(jié)通常不列入多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)計(jì)數(shù)，這是由于歐洲的一項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)小于5毫米的肺結(jié)節(jié)無(wú)論是否處理均不會(huì)影響患者的預(yù)后。
多發(fā)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的治療比較復(fù)雜，處理應(yīng)該相對(duì)更加保守，目前國(guó)際尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。外科切除應(yīng)集中處理最嚴(yán)重的主要病灶，當(dāng)多發(fā)結(jié)節(jié)位于主病灶的同側(cè)時(shí)，在保留肺功能的情況下可酌情切除，但對(duì)于一些位置較深的純磨玻璃結(jié)節(jié)也可暫時(shí)觀察，以免患者損失過(guò)多的肺功能影響生活質(zhì)量。而對(duì)于位于兩側(cè)的多發(fā)肺磨玻璃結(jié)節(jié)，通常先處理主病灶所在的一側(cè)，而對(duì)于對(duì)側(cè)的結(jié)節(jié)最好是分次酌情處理，以免增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。
另外值得注意的一點(diǎn)是，肺磨玻璃結(jié)節(jié)雖然幾乎不會(huì)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，但在肺其他位置再生出新的結(jié)節(jié)的可能性是有的，因此手術(shù)后仍應(yīng)進(jìn)行定期跟蹤復(fù)查。
為什么會(huì)長(zhǎng)磨玻璃結(jié)節(jié)？如何預(yù)防？
很遺憾，目前對(duì)于肺磨玻璃結(jié)節(jié)的發(fā)病原因還不清楚。眾所周知，吸煙可能導(dǎo)致肺癌的風(fēng)險(xiǎn)增高，但是我們也發(fā)現(xiàn)大量的女性不吸煙患者發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結(jié)節(jié)，甚至比例比男性吸煙患者還多。另外遺傳因素可能也在磨玻璃結(jié)節(jié)的發(fā)生過(guò)程中發(fā)揮作用，我們?cè)谂R床工作中也觀察到一個(gè)家族中很多人都有相似的疾病，但是具體如何發(fā)揮作用目前也不得而知。因此，肺磨玻璃結(jié)節(jié)的發(fā)生、發(fā)展很可能是內(nèi)因和外因共同作用的結(jié)果。由于發(fā)病原因不明，目前也沒(méi)有確切的預(yù)防或藥物治療方法。但是，近年來(lái)的研究表明人體自然免疫力可能在腫瘤的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，因此規(guī)律的作息、鍛煉、合理飲食、心理健康這些提高免疫力的因素可能對(duì)預(yù)防肺磨玻璃結(jié)節(jié)的發(fā)生和變化有一定作用。相關(guān)的研究正在進(jìn)行中。也希望我們的患者朋友在得到救治的同時(shí)，也能配合醫(yī)生提供疾病相關(guān)的臨床資料，幫助我們對(duì)這個(gè)疾病有更深入的認(rèn)識(shí)。
