仁濟(jì)醫(yī)院 影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué) 吳連明
一位年輕的小伙子，只有23歲，2018年8月7日上午10:00開始于睡眠時(shí)無明顯誘因下突發(fā)心前區(qū)脹痛伴出汗、頭暈乏力，沒有胸悶氣促、腹痛、惡心嘔吐等其他不適表現(xiàn)，休息后疼痛能緩解，當(dāng)時(shí)沒有給予重視。發(fā)病前三天工作較為勞累。之后1天內(nèi)疼痛仍然反復(fù)發(fā)作，下午疼痛發(fā)作更加頻繁，但是都能自己緩解。第二天上午患者胸痛仍反復(fù)發(fā)作，因認(rèn)為胸痛可能是胃炎引起的所以自行口服護(hù)胃藥，之后又出現(xiàn)嘔吐，于是來到仁濟(jì)醫(yī)院就診。當(dāng)天下午17:42立即給他檢查了心電圖，存在竇性心動過緩（56bpm）；肌鈣蛋白（46.26ng/ml）明顯升高，提示存在心肌細(xì)損傷；但是這么年輕的患者，發(fā)生冠心病的概率比較低，21:18又給他復(fù)查了心電圖見到Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，說明患者心肌損傷正在加重，而且懷疑是心肌缺血梗死，于是在急診給予阿司匹林+泰嘉負(fù)荷劑量口服，為了找到心肌損傷的原因我們準(zhǔn)備為他進(jìn)行冠脈血管造影，評估是否存在心臟血管的狹窄導(dǎo)致了心肌供血不足，因此將患者收入心臟重癥監(jiān)護(hù)病房。
8月9日，患者在局麻下進(jìn)行了冠脈血管造影，術(shù)中診斷為冠狀動脈左前降支輕度心肌橋，術(shù)中沒有看到其他血管的異常，而輕度心肌橋不至于引起如此嚴(yán)重的心肌損傷。至此冠脈血管造影也未發(fā)現(xiàn)血管源性致病因素。進(jìn)一步心臟超聲也沒有發(fā)現(xiàn)有價(jià)值的信息。患者在8月9號再查肌鈣蛋白已經(jīng)飆升到93ng/ml，比入院時(shí)更高，提示心肌損傷未緩解，而且明顯在加重。
考慮到以上情況，臨床需要進(jìn)一步鑒別的是患者這么年輕，如此嚴(yán)重的心肌損傷到底是心肌一過性缺血梗死（心臟血管狹窄之后又自行開通）還是心肌炎所引起的了，于是我們想到了“萬能的心臟磁共振成像”，經(jīng)過一定的準(zhǔn)備工作，我們?yōu)榛颊哌M(jìn)行了心臟磁共振檢查，檢查結(jié)果如下圖：圖像提示患者存在典型的心肌炎改變，而且心肌損傷范圍很廣，正常心肌里面出現(xiàn)了條片狀的水腫以及心肌壞死信號（白色環(huán)狀/條狀）改變。
以上例子說明了心臟磁共振的意義，對年輕患者心臟病不能忽視，尤其是心電圖類似于心肌梗死，心臟血管造影及心臟超聲都無法診斷病因時(shí)，心臟磁共振意義重大。
心臟核磁共振成像心血管磁共振是一種無創(chuàng)、無輻射的多參數(shù)成像模式，具有較高的空間、時(shí)間和組織分辨率，并且掃描視野大、無死角、無聲窗限制、無操作者依賴性和任意層面成像等優(yōu)點(diǎn)。一次成像能夠同時(shí)評估心臟形態(tài)、功能和心肌灌注，結(jié)合釓對比劑延遲強(qiáng)化還可以識別瘢痕組織等。在臨床實(shí)踐指南中，越來越多的證據(jù)支持CMR 用于心臟病的診斷和鑒別診斷，并且在疾病預(yù)后判斷和危險(xiǎn)分層中發(fā)揮重要作用。在心肌梗死隨訪中有助于發(fā)現(xiàn)梗死后并發(fā)癥。心臟核磁共振成像不僅可以鑒別心肌梗死和心肌炎， 還能診斷各種心肌病，比如肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病、高血壓性心臟病等，另外還能鑒別診斷心臟各種良惡性腫瘤。
心肌纖維化是肥厚性心肌病的一種標(biāo)志，而且有人認(rèn)為它是心律失常和心力衰竭的一個(gè)基礎(chǔ)。心臟磁共振成像不僅能夠全面顯示心臟結(jié)構(gòu)和功能變化，而且具有在體識別心肌纖維化的能力。目前成熟的CMR技術(shù)包括LGE延遲成像，T1mapping技術(shù)，ECVmapping，但LGE成像顯示局灶性纖維化較好，諸多因素都會影響T1mapping測量數(shù)值，ECVmapping雖然數(shù)據(jù)重復(fù)性高，但是需要對比劑依賴。彌散加權(quán)成像技術(shù)已逐步應(yīng)用于心肌損傷的檢查中。心肌彌散加權(quán)成像技術(shù)能夠做到對纖維化的準(zhǔn)確量化，進(jìn)一步提高CMR對疾病診斷、預(yù)后判斷和危險(xiǎn)分層的意義。
