仁濟醫(yī)院 胃腸外科 張子臻

有一天，臨近門診結束時，我接到樓下急診外科的內線電話，“張主任，有位腹股溝疝嵌頓4小時的病人，已經手法回納。這會兒來您門診，請您確定手術方案、安排手術時間。”10分鐘后，老劉捂著右下腹匆匆走進了診室，“張主任，急診醫(yī)生說我得‘小腸氣’，要開刀。我今年剛剛退休，怎么這么倒霉……請您替我主刀啊……”

老劉今年剛滿60歲，大約一年前就無意當中發(fā)現右大腿根部有個鴿子蛋樣大小的包塊，睡一覺就沒了，白天走走路偶爾又會突出。這個包塊不痛不癢，自己也就沒太在意。原本老劉年輕時就有收集紅木材料，自己加工做小物件的愛好，所以今年退休第一件事就是在自家院子添置好了全套車床和工具，滿心歡喜地正式“全面開工”了。當天上午正當他興奮地搬起在市場淘到的花梨木料時， 右邊大腿根部一股脹氣樣的異物感傳來，緊接著右下腹一陣陣的疼痛逐漸加重。來不及將寶貝紅木料運回家，老劉直接打車來了醫(yī)院急診。

這時的專家門診病人都已經看完，望著老劉充滿疑惑的眼神，我開始慢慢解答老劉的一連串問題……

什么是“小腸氣”？

老百姓常說的“小腸氣”其實外科學中的診斷名稱為腹股溝疝。腹股溝疝是指發(fā)生在腹股溝區(qū)域的腹外疝，即腹腔內的器官或組織通過腹壁上腹股溝區(qū)域存在缺損或薄弱，向體表有凸起的結構，腹壁缺損可以是先天形成，也可能是后天形成的。典型的腹股溝疝具有疝環(huán)（頸）、疝囊、疝內容物和疝被蓋等結構。依據解剖學“肌恥骨孔”的概念，腹股溝疝包括斜疝、直疝、股疝及較為罕見的股血管前、外側疝等。

打個簡單的比方，腹股溝疝就像是一個底部破了洞的塑料袋裝滿了啤酒，雖然它還可以提，但是隨著破洞越扯越大，說不準哪天啤酒瓶就掉出來摔碎了。腹股溝疝長期不治療可就不單單是摔碎一瓶啤酒這么簡單了，就像老劉今天遇到的情況，突出的小腸一旦嵌頓時間過長，小腸會出現缺血壞死甚至危及生命。如果此時疝內容物不能及時安全地回納，一場創(chuàng)傷巨大的急診腸段切除手術將無法避免。因此，得了腹股溝疝千萬不要抱著僥幸的心理，建議盡早到醫(yī)院治療。

“小腸氣”不是嬰兒得的病嗎？像我這樣的老頭子也會得？

說到這個問題，就需要從腹股溝疝的病因說起。產生腹股溝疝的病因尚未完全清楚，但與病人性別、年齡、家族史等明確相關，總體歸納為以下兩方面：

1、先天因素：如鞘狀突未閉、腹股溝管發(fā)育不良（長度較短，斜度不足）等情況。在遺傳基因上雖無確切的證據，但相關研究表明，有腹股溝疝者的后代發(fā)病率可增加數倍。這些都是多數嬰幼兒腹股溝疝的主要發(fā)病原因。

2、后天因素：機體的生長發(fā)育、營養(yǎng)代謝不良，如慢性肝病、腹腔積液、腎病等及各種引起腹股溝區(qū)域腹壁的組織（細胞外基質）膠原代謝或其成分改變；還與長期吸煙、有下腹部手術史等有關。因此，腹股溝疝其實更多見于老年男性病人，像老劉這樣的就屬于典型的成人腹股溝疝。

發(fā)現這個包塊一年了，不痛不癢，是不是腫瘤啊？

典型的腹股溝疝癥狀正如老劉描述的一樣，是發(fā)生于腹股溝區(qū)域的可復性腫塊，在沒有疝內容物嵌頓的多數情況下不痛不癢，除了輕微的腫脹不適感以外，并無其它表現。這里提到的“可復性” 是非常關鍵、典型的癥狀描述。往往當病人平臥或者腹部放松后， 隨著腹內壓的降低，疝內容物可自行回納入腹腔，會讓患者誤以為腫塊“消失”了。因此，一般典型的成人腹股溝疝可以依據病史、癥狀和有經驗的外科醫(yī)師體格檢查進行確診。

還要做什么檢查確診嗎？

當腹股溝疝癥狀不典型，診斷不明或有困難時可行B超、核磁共振或CT等影像學檢查輔助診斷。腹股溝區(qū)存在包塊時需要鑒別的疾病包括：腫大的淋巴結、動（靜）脈瘤、軟組織腫瘤、膿腫、異位睪丸、圓韌帶囊腫、子宮內膜異位癥，在妊娠期注意圓韌帶靜脈曲張等。腹股溝區(qū)有疼痛不適癥狀時需要鑒別的疾病包括內收肌肌腱炎、恥骨骨膜炎、髖關節(jié)炎、髂恥滑囊炎、輻射性腰痛、子宮內膜異位癥等。

“小腸氣”只能開刀治療嗎？

目前，成人腹股溝疝只有通過外科手術治療才能獲得痊愈，非手術方法無法治愈。基本的治療原則如下：

1、成人男性腹股溝疝病人，一經確診，應擇期進行手術治療。

2、成人女性腹股溝疝病人，雖發(fā)病率明顯較男性低，但相關證據表明，女性腹股溝疝病人，特別是老年女性，更易出現嵌頓和絞窄情況，應盡早手術治療。

3、因年老體弱等其他原因不能耐受手術者，做好圍手術期準備，等待手術；或選擇疝帶或疝托進行保守治療。

4、對于嵌頓性疝應防止絞窄性疝的發(fā)生，視病情行急診手術。老劉當天的急性發(fā)病就是一過性的腹股溝疝內容物嵌頓，幸好及時趕到醫(yī)院經急診外科醫(yī)生手法回納，避免了一次風險較大的急診手術。

5、對于復發(fā)疝的手術治療，需要考慮避開前次手術路徑所造成的困難，如前次手術為開放手術，復發(fā)后再次手術時采用腹腔鏡手術入路會更適宜，反之亦然。

傳統(tǒng)手術和微創(chuàng)手術哪個好？

相關證據表明，目前對成人腹股溝疝尚無所謂的“最佳的金標準術式”。采用何種方法治療，應根據病人的情況和醫(yī)生自身所掌握的技能加以選擇。但目前能達成共識的是，使用補片材料進行的無張力修補術因其確切的優(yōu)勢，已經取代早期的自身組織縫合修補術。相關證據表明，使用補片修補材料可減輕術后疼痛，縮短恢復時間，降低疝復發(fā)率，為現階段具有共識的首選手術方法。其使用注意點包括：

1、疝修補補片材料主要為不吸收的網狀惰性材料。

2、修補材料的植入須嚴格執(zhí)行無菌原則，對有細菌污染的手術（如疝內容物嵌頓壞死進行的急診手術），不推薦使用補片進行

修補。

3、置入的疝修補材料，一旦合并細菌感染，常形成竇道經久不愈，需要進行引流或再次手術取出。

腹腔鏡手術即老百姓常說的微創(chuàng)手術，是通過腹壁小孔置入腹腔鏡器械完成的使用補片材料的腹壁加強手術。其優(yōu)點非常突出，包括：手術解剖層次確切、術后疼痛輕、恢復快，手術傷口并發(fā)癥較少等，但醫(yī)療費用略高于開放手術。同時，腹腔鏡腹股溝疝修補手術對于手術醫(yī)師的經驗和要求較高，需要經過專門的腹腔鏡手術培訓和疝修補技能培訓的外科醫(yī)師才能開展。腹腔鏡手術入路主要有以下兩種：

1、全腹膜外修補術（TEP），不進入腹膜腔，修補材料放置于腹膜前間隙內。

2、經腹腔腹膜前修補術（TAPP），進入腹腔，修補材料放置于腹膜前間隙，縫合關閉腹膜。在以上方法實施中有困難時， 還可選擇使用腹腔內修補術（IPOM） 或經腹部分外腹膜外修補術（TAPE），但不推薦作為腹腔鏡手術的首選方法，因其所用的修補材料必須為防粘連材料。

總體來說，隨著微創(chuàng)外科理念的推廣及相關技術的成熟，由具備腹腔鏡疝修補資質及經驗的專科醫(yī)生根據病人的一般情況及疝氣類型制定個體化手術方案，實施腹腔鏡腹股溝疝修補術是目前成人腹股溝疝的推薦治療方法。在完成確切腹壁修補、避免復發(fā)的基礎上，盡可能的實現微創(chuàng)、減輕患者疼痛是所有疝外科醫(yī)師所追求的治“疝”至美的最高境界。

開完刀有什么要注意的嗎？

現有的各種手術方法治療腹股溝疝仍有復發(fā)的可能，總體復發(fā)率1%-2%。除了腹股溝疝修補手術相關因素以外，病人自身患有膠原代謝障礙、慢性代謝性疾病以及腹壓增高等是復發(fā)的確切因素。因此，術后戒煙、積極控制糖尿病、防止劇烈咳嗽、用力排便、搬運重物等引起腹內壓增加的動作是非常關鍵的預防措施。