第六人民醫(yī)院 泌尿外科 張楷樂
我國是世界人口第一大國，經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，建筑物越建越高，車輛速度越來越快，人體受到各種創(chuàng)傷的機(jī)會(huì)也大幅度增加，包括高層建筑工地工人的墜落傷、擠壓傷、重物砸傷、交通事故等，都會(huì)損傷人體的泌尿道，導(dǎo)致排尿困難。泌尿道是人體的重要系統(tǒng)，百川東到海，尿道是泌尿道中最重要的一個(gè)部位，是泌尿外科腔內(nèi)手術(shù)的必經(jīng)之路，骨科、普外科等手術(shù)也都要在尿道插入導(dǎo)尿管。因此，醫(yī)源性尿道損傷的發(fā)生也屢見不鮮。尿道損傷之后的疼痛、出血只是疾病的開始，這些患者一般都難以擺脫后續(xù)發(fā)生尿道狹窄的命運(yùn)。尿道狹窄是指尿道內(nèi)的粘膜和粘膜下層組織因外界刺激，導(dǎo)致疤痕組織異常增生，使尿道管腔縮小的一種病理狀態(tài)。
在尿道受到外傷后，排尿嚴(yán)重受阻，首診醫(yī)院一般僅進(jìn)行急診的處理，使尿液排出，緩解尿潴留癥狀，保護(hù)腎功能。這些方法一般為尿道進(jìn)行會(huì)師術(shù)和膀胱造瘺術(shù)。會(huì)師術(shù)是將尿道斷端暫時(shí)性吻合，但是拔除導(dǎo)尿管后發(fā)生狹窄的概率很高。膀胱造瘺術(shù)是直接將尿液從膀胱引出，曠置尿道損傷部位。對于騎跨傷導(dǎo)致的球部尿道狹窄（前尿道中的陰囊部位）的患者，許多醫(yī)院選擇膀胱造瘺或尿道會(huì)師術(shù)，雖然這類急診處理較為簡單快捷，但是患者多需要進(jìn)行二次手術(shù)。我院的首選方法是一期進(jìn)行陰囊血腫清創(chuàng)和尿道吻合術(shù)，避免了患者發(fā)生尿道狹窄的概率。另外一部分前尿道狹窄（陰莖部位）的發(fā)生多由于感染，插導(dǎo)尿管等引起，常需要使用患者陰莖包皮皮膚，舌粘膜等組織來進(jìn)行尿道管腔的擴(kuò)大。尿道狹窄患者中的一大部分是骨盆骨折導(dǎo)致的膜部尿道狹窄（后尿道狹窄），這類患者往往創(chuàng)傷嚴(yán)重，合并骨盆不穩(wěn)，休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，需要急診一期恢復(fù)生命體征，穩(wěn)定骨盆，解除尿潴留。膜部尿道創(chuàng)傷位置深入，不適合一期手術(shù)，需要在身體情況平穩(wěn)后擇期進(jìn)行尿道修復(fù)。
尿道狹窄的術(shù)前檢查、準(zhǔn)備和手術(shù)一樣，是治療的一部分，不應(yīng)忽視其重要作用。患者可在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完成的項(xiàng)目包括膀胱造瘺，治療感染，恢復(fù)尿道自然狀態(tài)，完善尿道相關(guān)檢查等。
一、做好膀胱造瘺
因骨盆骨折導(dǎo)致尿道損傷，需要行尿道會(huì)師術(shù)的患者拔除導(dǎo)尿管后出現(xiàn)排尿困難，需要先行膀胱造瘺，使尿道和周圍組織休養(yǎng)至少3個(gè)月，待炎癥水腫消退后再行手術(shù)治療。膀胱造瘺是尿道重建手術(shù)中的關(guān)鍵通道，尿道專科醫(yī)生在手術(shù)前會(huì)通過尿道外口檢查尿道梗阻遠(yuǎn)心端，通過膀胱造瘺口探查梗阻近心端，如果膀胱造瘺過小，則無法通過F16號的膀胱軟鏡，影響術(shù)前狹窄段的判斷。遇到這種情況，只能讓患者在術(shù)中再進(jìn)行膀胱造瘺口的擴(kuò)大術(shù)，之后再進(jìn)行尿道探子的檢查，沒有術(shù)前的膀胱軟鏡尿道近端檢查勢必影響術(shù)中的判斷和手術(shù)效果，也給醫(yī)患雙方帶來巨大的風(fēng)險(xiǎn)。另一種方法是在尿道鏡前使用大號的探子擴(kuò)張?jiān)殳浛冢虻犁R時(shí)僅進(jìn)行丁卡因膠漿的粘膜麻醉，膀胱造瘺口的組織為皮膚，纖維結(jié)締組織，肌肉，這類組織對丁卡因表面并不麻醉，強(qiáng)行擴(kuò)張會(huì)造成患者強(qiáng)烈的疼痛。在尿道創(chuàng)傷后直接進(jìn)行膀胱造瘺的操作醫(yī)生，建議直接進(jìn)行膀胱切開造瘺，使用F16號以上的造瘺管，不僅有利于重建手術(shù)，而且能充分引流尿液，減少感染機(jī)會(huì)。
二、治療尿路感染
尿道重建成功的必要條件是尿道的清潔無污染，術(shù)前尿道膀胱沖洗，對手術(shù)區(qū)域，特別是會(huì)陰部、下腹部及陰囊僅僅只進(jìn)行碘伏消毒是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。尿道狹窄疤痕組織及尿道狹窄段尿液的殘留致使尿道自身抗菌能力減弱，給細(xì)菌感染創(chuàng)造了條件。尿液常規(guī)、尿液培養(yǎng)、細(xì)菌藥敏及相關(guān)的抗感染處理都是手術(shù)成功的重要保障。許多患者帶著家人從外地趕來就診，門診進(jìn)行尿常規(guī)檢查，顯示白細(xì)胞明顯增加，尿培養(yǎng)送檢需要結(jié)果需要4-5天才能獲得報(bào)告，患者需要在院外住宿數(shù)天，對于務(wù)工人員來說增加了巨大的開銷。如果很不幸地尿培養(yǎng)有細(xì)菌，無論在門診用藥或是轉(zhuǎn)入?yún)f(xié)作醫(yī)院，還需要若干天的抗感染治療。
三、恢復(fù)尿道自然狀態(tài)
許多患者懷著滿心期待前來尿道重建中心，但是就診時(shí)尿道內(nèi)仍然留置導(dǎo)尿管，醫(yī)生只能讓他先拔掉導(dǎo)尿管回家，一個(gè)月后再進(jìn)行尿道造影檢查決定治療方案。尿道狹窄的患者需要在近1個(gè)月內(nèi)無尿道擴(kuò)張，無留置導(dǎo)尿管等操作，保持尿道狹窄的狀態(tài)，只有這樣才能在尿道造影時(shí)顯示最真實(shí)的尿道狹窄情況，手術(shù)時(shí)精準(zhǔn)切除狹窄段，否則易造成狹窄部位和長度的誤判。對于已有接受尿道重建手術(shù)計(jì)劃的患者，強(qiáng)烈建議不要進(jìn)行尿道擴(kuò)張，因?yàn)槟虻罃U(kuò)張極易導(dǎo)致尿道出血，加重局部瘢痕，強(qiáng)行擴(kuò)張還易形成假道，為尿道重建手術(shù)增加難度，降低手術(shù)成功率。
四、攜帶以往病歷資料
很多時(shí)候，尿道狹窄患者的病史較長，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或其他醫(yī)院進(jìn)行過多次操作或手術(shù)，如尿道擴(kuò)張，尿道內(nèi)切開，甚至是已進(jìn)行過尿道吻合術(shù)或尿道擴(kuò)大術(shù)。由于時(shí)間較長，患者遺忘甚至是患者根本不知道當(dāng)時(shí)做了什么樣的手術(shù)。此時(shí)，如果醫(yī)生能夠幫助患者獲得一份詳盡的病史和手術(shù)記錄，對于下一次治療將有很大的受益。通過病史，尿道外科醫(yī)生可以根據(jù)前一次手術(shù)的效果制定本次手術(shù)方案。
綜上所述，尿道狹窄患者多為外地務(wù)工人員，尿道的創(chuàng)傷不僅給患者本人帶來重創(chuàng)，失去勞動(dòng)能力，長期在外求醫(yī)也使家庭失去經(jīng)濟(jì)來源，給其家庭也帶來沉重的打擊和負(fù)擔(dān)。我院泌尿外科在以往收治了大量尿道狹窄患者，使他們重新獲得了健康的身體，勞動(dòng)的能力和幸福的家庭。同時(shí)，我們在診治過程中也發(fā)現(xiàn)了患者的許多困難，包括受傷后的處理不當(dāng)，來院就診時(shí)準(zhǔn)備不充分等進(jìn)一步增加了不必要的支出，因此，亟需進(jìn)一步改善尿道狹窄患者術(shù)前管理的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，給與患者更多的技術(shù)支持和人文關(guān)懷。
