有的課就像探案一樣，一開始老師設(shè)下迷局，學(xué)生漫無頭緒，最終才慢慢展現(xiàn)出整個(gè)事件的真相。最近，上海交大醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院的薛海虹，帶著一份28頁、1.4萬字的“以問題為導(dǎo)向（PBL）”教案，走進(jìn)了大二學(xué)生課堂。這不是醫(yī)科教材的節(jié)選，而是全院PBL案例評比大賽特等獎(jiǎng)作品。其實(shí)，這更像是她自己創(chuàng)作的一部劇本，劇本的名字就是一個(gè)“問題”：《為啥寶寶一哭嘴就發(fā)紫》。
課堂再現(xiàn)
薛老師先發(fā)給學(xué)生這出劇目的 “第一幕”——1頁紙，上面寫著一名只有4個(gè)月大男寶寶的入院癥狀。“寶寶瘦小，一哭嘴就發(fā)紫，哭得厲害時(shí)連手指也發(fā)紫。由于清晨醒后哭鬧，突然臉色發(fā)青，連氣也接不上來，父母忙把他送到醫(yī)院兒科急診室就診。”醫(yī)科大學(xué)生們開始有點(diǎn)摸不著頭腦，七嘴八舌討論起來：是呼吸系統(tǒng)毛病還是循環(huán)系統(tǒng)毛病，是肺炎還是心血管不好？
接著“第二幕”來了，另一頁紙發(fā)下——寶寶體格檢查報(bào)告出來了：體重、肛門體溫、心率、呼吸頻率、心音、呼吸音都一一寫明。學(xué)生們開始有點(diǎn)眉目，其中一名“書記員”在講臺(tái)白板上整理和排查種種可能病因，并開始針對性地給予急救措施，比如吸氧、注射、服藥等。
寶寶鎮(zhèn)靜下來，有所好轉(zhuǎn)。“好了，3小時(shí)后，我們又有了實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果。”薛老師終于發(fā)下“第三幕”——第3頁講義紙：血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)，及X光檢查圖像等。此時(shí)，薛老師啟動(dòng)“幕間休息”，暫停授課40分鐘，讓學(xué)生去圖書館、資料室或上網(wǎng)查詢，輔助判斷病因。學(xué)生們彼此分工，有的查呼吸系統(tǒng)癥狀，有的查循環(huán)系統(tǒng)癥狀。眾人回到課堂時(shí)，診斷思路已越發(fā)清晰：可以排除其他疾病，直指心臟問題。當(dāng)這些“醫(yī)學(xué)生偵探”基本判斷出這是一種先天性心臟病引發(fā)的“紫紺”時(shí)，這第一部分的課時(shí)才算告一段落。
接下來的第二部分課時(shí)，集中在治療策略與方法確定上。薛老師的教案總是用寶寶父母的口吻向?qū)W生提問。“爸爸說家里從來沒有小孩得過心臟病，問醫(yī)生先天性心臟病是怎樣發(fā)生的，并請醫(yī)生配些藥帶回家給寶寶吃。”之后，薛老師繼續(xù)設(shè)計(jì)故事情節(jié)——約3個(gè)月后寶寶來門診復(fù)診，媽媽說寶寶還是養(yǎng)不胖，哭吵后有時(shí)會(huì)出現(xiàn)唇周發(fā)紫，偶爾有咳嗽。曾帶孩子去其它醫(yī)院就診，有醫(yī)生建議早點(diǎn)做心臟手術(shù)。她提問：“這病會(huì)越來越嚴(yán)重嗎？會(huì)影響寶寶的智力嗎？平時(shí)要注意什么？何時(shí)開刀比較好？”
一連串的問題，逼得學(xué)生們不斷加深思考和學(xué)習(xí)。他們分組討論，集體制作出一份份“案例機(jī)制圖”，整個(gè)先天性心臟病的診斷、治療、預(yù)后、康復(fù)流程都形成了詳盡圖表，接受臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的薛老師的檢驗(yàn)。
在最后一部分的總結(jié)課時(shí)中，薛老師還不忘加入“醫(yī)患關(guān)系處理”環(huán)節(jié)，讓學(xué)生討論在臨床如何更好地與患兒和家屬溝通，普及遺傳因素、射線等環(huán)境因素、孕婦生病服藥等母體因素與先天性心臟病的關(guān)系，提出有效預(yù)防措施。她說，下次上課還要設(shè)置一個(gè)“沒錢看病”的家長角色，考驗(yàn)學(xué)生們的處置能力……
名師點(diǎn)評
上海交大醫(yī)學(xué)院副院長黃鋼教授：傳統(tǒng)的單向灌輸式的教學(xué)把“教”放在首要位置，過多關(guān)注知識傳授，以“教師——課堂——教材”為主軸，忽視學(xué)生的能力培養(yǎng)與素質(zhì)提升，忽視臨床實(shí)踐與處理問題的能力訓(xùn)練，必須加以改革和創(chuàng)新。學(xué)校通過調(diào)查問卷、師生座談會(huì)等形式了解新的“探究式學(xué)習(xí)”效果，結(jié)果授課教師對學(xué)生能力的總體評價(jià)86%評優(yōu)、14%評良，沒有出現(xiàn)“一般”或“差”的評價(jià)。
北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部周長滿教授：以往的教學(xué)中，“教師講課學(xué)生聽”，被動(dòng)接受知識，即使驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)也是在教師的指導(dǎo)下，學(xué)生按部就班地做。與傳統(tǒng)教法截然不同，“以探究為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”讓學(xué)生查閱文獻(xiàn)、收集資料，從未知問題出發(fā)進(jìn)行學(xué)習(xí)、探討，使學(xué)生關(guān)注到“知識”形成背后的學(xué)問，從中感悟和學(xué)習(xí)“知識”形成及創(chuàng)造中的科學(xué)思維、方法和手段。這種教學(xué)是培養(yǎng)本科生創(chuàng)新能力的有效途徑和模式，對高校教學(xué)改革及創(chuàng)新人才培養(yǎng)具有一定指導(dǎo)意義和推廣價(jià)值。
記者手記
從小學(xué)到大學(xué)，老師上課一般都是先寫好標(biāo)題，說“同學(xué)們，今天我們上什么什么”。比如生理課就是“今天我們上心臟與循環(huán)系統(tǒng)”，然后老師把教科書上的標(biāo)準(zhǔn)答案告訴學(xué)生，包括這一系統(tǒng)的生理結(jié)構(gòu)、基本功能、常見癥狀等等。
可喜的是，近來大學(xué)里流行起與此認(rèn)知過程相反的課程新上法。老師拋給學(xué)生的不是固有的答案而是開放的問題，就比如面對一個(gè)呼吸困難、心跳加劇的急救病例如何診療，讓學(xué)生一層層揭開表象、深入本質(zhì)，像剝筍一樣找到真正病根與療法。
最糟的課就是老師照本宣科、學(xué)生“阿寶背書”，而最好的課就是學(xué)生和老師都愛上的課。可以說，這種PBL教學(xué)法同時(shí)調(diào)動(dòng)起師生的上課積極性，學(xué)生通過“解剖一只麻雀”，掌握應(yīng)對同類案例的實(shí)戰(zhàn)能力，老師也發(fā)揮出自己的創(chuàng)造力，把教案寫得更加貼近實(shí)際。事實(shí)上，這種課對學(xué)生尤其是教師提出了更高要求。像薛海虹這樣的兒科心臟中心臨床醫(yī)生，不斷積累張三李四的病例，并糅合到同一出“劇本”中；也唯有如此，才能使學(xué)生學(xué)會(huì)舉一反三，在復(fù)雜多變的現(xiàn)實(shí)情境中，探索出學(xué)習(xí)的新思路。期待這樣的好課越來越多。(作者：徐瑞哲)
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