29歲的薛先生3年前在外院診斷為胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，腫瘤巨大且位于胰頭并侵犯門靜脈及腸系膜上靜脈，同時患者體重重達(dá)150kg，至上海輾轉(zhuǎn)多家大醫(yī)院后均被告知無法手術(shù)，生存希望渺茫。期間薛先生積極控制體重，并于去年至外院切除大部分胃以便跟好的控制體重。術(shù)后雖體重有所降低，但身體卻發(fā)現(xiàn)了奇怪的變化，出現(xiàn)滿月臉、下肢水腫、痤瘡、四肢麻木等表現(xiàn)，外院就診后查血鉀最低至1.8mmol/L，遠(yuǎn)低于正常值下限，這時的薛先生已經(jīng)無法正常行走。
發(fā)現(xiàn)病情遠(yuǎn)比想象的復(fù)雜，薛先生的母親經(jīng)多方打聽，尋至附屬瑞金醫(yī)院胰腺外科許志偉副主任醫(yī)師門診。許主任仔細(xì)詢問了病情后發(fā)現(xiàn)， “這是典型的庫欣綜合征表現(xiàn)，胰頭異位ACTH瘤可能性大。” 許醫(yī)生給出了明確的診斷和治療方向：“由于患者當(dāng)時皮質(zhì)醇激素嚴(yán)重超標(biāo)，合并肥胖、糖尿病、肺部感染等并發(fā)癥，建議先至胰腺疾病多學(xué)科門診就診，調(diào)整后再行根治性手術(shù)。”
異位ACTH綜合征(EAS)占ACTH依賴性庫欣綜合征的20%，約占所有類型庫欣綜合征的10%。EAS與多種惡性腫瘤相關(guān)，主要來源于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的一系列異質(zhì)性腫瘤。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤流行病學(xué)統(tǒng)計顯示胃腸胰NETs的年發(fā)病率約為3.56/10萬（其中pNETs為0.48/10萬），肺 NETs的年發(fā)病率約為1.49/10萬，原發(fā)灶不明NETs的年發(fā)病率約為0.84/10萬，整體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)病率較低，因此胰腺異位ACTH分泌綜合征更為罕見。
其中4%-16%的異位ACTH綜合征來源于胰腺，主要由胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤引起，但對于此類疾病的預(yù)后知之甚少。大部分患者就診時已是局部晚期甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且因高皮質(zhì)醇血癥、嚴(yán)重感染從而失去手術(shù)的機會。有關(guān)文獻(xiàn)報道顯示在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者當(dāng)中，EAS類型的患者較無功能患者預(yù)后更差。
多學(xué)科診療團(tuán)隊全面評估了薛先生的情況：嚴(yán)重的高皮質(zhì)醇血癥、肺部感染、電解質(zhì)紊亂、無法站立。薛先生病情危重，結(jié)合既往經(jīng)驗，治療難度極大。患者及家屬強烈的治療意愿及無條件的信任，更堅定了胰腺多學(xué)科團(tuán)隊治療的信心。
放射科繆飛主任及核醫(yī)學(xué)科林曉珠主任仔細(xì)評估了患者胰腺腫瘤情況，發(fā)現(xiàn)患者胰腺頭頸部巨大的占位，直徑達(dá)5cm以上并且侵犯門靜脈-腸系膜上靜脈，手術(shù)難度大。胰腺外科許志偉主任、胰腺外科金佳斌副主任及胰腺外科姜毓醫(yī)生評估后認(rèn)為手術(shù)可行。內(nèi)分泌科蘇颋為主任、腫瘤科奚文崎主任、消化科朱穎主任聯(lián)合呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科為患者執(zhí)行了詳細(xì)的術(shù)前抗肺部感染、抑制高皮質(zhì)醇血癥、營養(yǎng)支持治療方案。
經(jīng)過4個月的積極準(zhǔn)備，薛先生皮質(zhì)醇、血糖及電解質(zhì)逐漸控制在穩(wěn)定水平，體重也由最重時的150kg降至80kg，體力狀態(tài)顯著的改善，但是復(fù)查后發(fā)現(xiàn)胰頭腫瘤卻由最早的5cm增大至10cm。此時如果繼續(xù)保守治療將面臨腫瘤持續(xù)增大的風(fēng)險，很快危急生命，但是現(xiàn)在手術(shù)的風(fēng)險和難度也較前顯著增加。為了確定最適合的治療方案，胰腺外科迅速召集科室成員和內(nèi)分泌科、重癥醫(yī)學(xué)科、放射科、麻醉科、輸血科、醫(yī)務(wù)處等科室再次進(jìn)行多學(xué)科討論，考慮到薛先生才年僅29歲，只有手術(shù)才能獲得根治，經(jīng)過前期的積極準(zhǔn)備患者身體條件已達(dá)到手術(shù)要求，因此多學(xué)科團(tuán)隊認(rèn)為目前已處于手術(shù)的最佳窗口。
3月16日，胰腺外科彭承宏教授、許志偉主任、陳浩達(dá)醫(yī)生等為薛先生實施了全胰切除術(shù)+腸系膜上靜脈-門靜脈重建術(shù)。因為腫瘤巨大、血供豐富，患者長期高激素水平導(dǎo)致組織條件較差，以及內(nèi)臟肥胖導(dǎo)致手術(shù)視野暴露困難，手術(shù)全程小心謹(jǐn)慎，在麻醉科、輸血科、手術(shù)室團(tuán)隊通力協(xié)作下，經(jīng)過9個小時奮戰(zhàn)，手術(shù)順利結(jié)束。術(shù)后病理提示神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G3，大小10×5×8cm，包膜完整。術(shù)后患者激素水平急劇下降，使全身循環(huán)及凝血功能出現(xiàn)較大波動，手術(shù)當(dāng)晚升壓藥就已用至“最大劑量”。在重癥醫(yī)學(xué)科黃潔主任團(tuán)隊的全程管理下，通過與內(nèi)分泌科會診，不斷調(diào)整圍術(shù)期激素用量，平衡抗凝和止血方案，病房護(hù)理團(tuán)隊精心護(hù)理，加強圍術(shù)期監(jiān)測，使得薛先生化險為夷，平穩(wěn)度過圍術(shù)期，順利康復(fù)出院。
薛先生的母親說，“在我兒子手術(shù)的9小時里，我的心里是充滿希望的，而不是忐忑，相信瑞金醫(yī)院的團(tuán)隊能把我的兒子從鬼門關(guān)里拉回來！如今，他正在逐漸康復(fù)，逐漸融入到社會中，也會珍惜瑞金給的第二條生命。”
沈柏用教授表示：胰腺異位ACTH瘤是一類極其罕見且診治難度極大的胰腺惡性腫瘤，是醫(yī)院綜合實力的依托醫(yī)院強大的綜合實力，聯(lián)合成熟的多學(xué)科合作，胰腺外科持續(xù)開展復(fù)發(fā)胰腺腫瘤切除，團(tuán)隊不斷挑戰(zhàn)高難度，齊心守護(hù)患者健康。
