29歲的薛先生3年前在外院診斷為胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,，腫瘤巨大且位于胰頭并侵犯門靜脈及腸系膜上靜脈，同時患者體重重達150kg,，至上海輾轉(zhuǎn)多家大醫(yī)院后均被告知無法手術,，生存希望渺茫。期間薛先生積極控制體重,，并于去年至外院切除大部分胃以便跟好的控制體重,。術后雖體重有所降低，但身體卻發(fā)現(xiàn)了奇怪的變化,，出現(xiàn)滿月臉,、下肢水腫、痤瘡,、四肢麻木等表現(xiàn),，外院就診后查血鉀最低至1.8mmol/L，遠低于正常值下限,，這時的薛先生已經(jīng)無法正常行走,。
發(fā)現(xiàn)病情遠比想象的復雜，薛先生的母親經(jīng)多方打聽,，尋至附屬瑞金醫(yī)院胰腺外科許志偉副主任醫(yī)師門診,。許主任仔細詢問了病情后發(fā)現(xiàn)， “這是典型的庫欣綜合征表現(xiàn),，胰頭異位ACTH瘤可能性大,。” 許醫(yī)生給出了明確的診斷和治療方向：“由于患者當時皮質(zhì)醇激素嚴重超標，合并肥胖,、糖尿病,、肺部感染等并發(fā)癥，建議先至胰腺疾病多學科門診就診,，調(diào)整后再行根治性手術,。”
異位ACTH綜合征(EAS)占ACTH依賴性庫欣綜合征的20%,，約占所有類型庫欣綜合征的10%,。EAS與多種惡性腫瘤相關,，主要來源于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的一系列異質(zhì)性腫瘤。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤流行病學統(tǒng)計顯示胃腸胰NETs的年發(fā)病率約為3.56/10萬（其中pNETs為0.48/10萬）,，肺 NETs的年發(fā)病率約為1.49/10萬,，原發(fā)灶不明NETs的年發(fā)病率約為0.84/10萬，整體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)病率較低,，因此胰腺異位ACTH分泌綜合征更為罕見,。
其中4%-16%的異位ACTH綜合征來源于胰腺，主要由胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤引起,，但對于此類疾病的預后知之甚少,。大部分患者就診時已是局部晚期甚至遠處轉(zhuǎn)移，且因高皮質(zhì)醇血癥,、嚴重感染從而失去手術的機會,。有關文獻報道顯示在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者當中，EAS類型的患者較無功能患者預后更差,。
多學科診療團隊全面評估了薛先生的情況：嚴重的高皮質(zhì)醇血癥,、肺部感染、電解質(zhì)紊亂,、無法站立,。薛先生病情危重，結合既往經(jīng)驗,，治療難度極大,。患者及家屬強烈的治療意愿及無條件的信任,，更堅定了胰腺多學科團隊治療的信心,。
放射科繆飛主任及核醫(yī)學科林曉珠主任仔細評估了患者胰腺腫瘤情況，發(fā)現(xiàn)患者胰腺頭頸部巨大的占位,，直徑達5cm以上并且侵犯門靜脈-腸系膜上靜脈,，手術難度大。胰腺外科許志偉主任、胰腺外科金佳斌副主任及胰腺外科姜毓醫(yī)生評估后認為手術可行,。內(nèi)分泌科蘇颋為主任,、腫瘤科奚文崎主任、消化科朱穎主任聯(lián)合呼吸科,、重癥醫(yī)學科為患者執(zhí)行了詳細的術前抗肺部感染,、抑制高皮質(zhì)醇血癥、營養(yǎng)支持治療方案,。
經(jīng)過4個月的積極準備,，薛先生皮質(zhì)醇、血糖及電解質(zhì)逐漸控制在穩(wěn)定水平,，體重也由最重時的150kg降至80kg,，體力狀態(tài)顯著的改善，但是復查后發(fā)現(xiàn)胰頭腫瘤卻由最早的5cm增大至10cm,。此時如果繼續(xù)保守治療將面臨腫瘤持續(xù)增大的風險,，很快危急生命，但是現(xiàn)在手術的風險和難度也較前顯著增加,。為了確定最適合的治療方案,，胰腺外科迅速召集科室成員和內(nèi)分泌科、重癥醫(yī)學科,、放射科,、麻醉科、輸血科,、醫(yī)務處等科室再次進行多學科討論,，考慮到薛先生才年僅29歲，只有手術才能獲得根治,，經(jīng)過前期的積極準備患者身體條件已達到手術要求,，因此多學科團隊認為目前已處于手術的最佳窗口。
3月16日,，胰腺外科彭承宏教授,、許志偉主任、陳浩達醫(yī)生等為薛先生實施了全胰切除術+腸系膜上靜脈-門靜脈重建術,。因為腫瘤巨大,、血供豐富，患者長期高激素水平導致組織條件較差,，以及內(nèi)臟肥胖導致手術視野暴露困難,，手術全程小心謹慎，在麻醉科,、輸血科,、手術室團隊通力協(xié)作下，經(jīng)過9個小時奮戰(zhàn)，手術順利結束,。術后病理提示神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G3,，大小10×5×8cm，包膜完整,。術后患者激素水平急劇下降,，使全身循環(huán)及凝血功能出現(xiàn)較大波動，手術當晚升壓藥就已用至“最大劑量”,。在重癥醫(yī)學科黃潔主任團隊的全程管理下,，通過與內(nèi)分泌科會診，不斷調(diào)整圍術期激素用量,，平衡抗凝和止血方案,，病房護理團隊精心護理，加強圍術期監(jiān)測,，使得薛先生化險為夷,，平穩(wěn)度過圍術期,，順利康復出院,。
薛先生的母親說，“在我兒子手術的9小時里,，我的心里是充滿希望的,，而不是忐忑，相信瑞金醫(yī)院的團隊能把我的兒子從鬼門關里拉回來,！如今,，他正在逐漸康復，逐漸融入到社會中,，也會珍惜瑞金給的第二條生命,。”
沈柏用教授表示：胰腺異位ACTH瘤是一類極其罕見且診治難度極大的胰腺惡性腫瘤,，是醫(yī)院綜合實力的依托醫(yī)院強大的綜合實力,，聯(lián)合成熟的多學科合作，胰腺外科持續(xù)開展復發(fā)胰腺腫瘤切除,，團隊不斷挑戰(zhàn)高難度,，齊心守護患者健康。
