75歲的新疆大爺遭遇“巨大疝”，下垂到膝蓋，大部分臟器脫出，形成“第二腹腔”。他同時還患有多種疾病，手術(shù)風險極高。日前，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院膽胰外科副主任醫(yī)師陳濤巧手解難題，在麻醉科、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、心內(nèi)科等團隊的協(xié)作下，成功完成修復(fù)手術(shù)。
20年“小包塊”變“大問題”
早在20多年前，老甫（化名）就發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腹股溝區(qū)有一個雞蛋大小的包塊，活動后加重，躺臥時消失。當時未予以重視，加之因居住地偏遠、未及時就醫(yī)，不料20多年來小包塊竟逐漸發(fā)展為巨大腹股溝腫物，下垂達到膝關(guān)節(jié)。
巨大腹股溝腫物讓他的身體發(fā)生了巨大的變化，他的腹股溝和陰囊部位出現(xiàn)了嚴重的腫脹，陰囊底部皮膚出現(xiàn)局部感染壞死，當?shù)蒯t(yī)院診斷為巨大腹股溝陰囊疝。這不僅影響了老甫的正常行走，還給他的日常生活帶來了諸多不便，讓他和家人都陷入了深深的痛苦之中。
老人本身年紀大且患有多種原發(fā)病，包括“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、二尖瓣脫垂、慢性支氣管炎伴肺氣腫、心率失常、高血壓”等嚴重影響心肺功能的疾病，這使得治療的復(fù)雜性和風險大大增加。當?shù)氐尼t(yī)生面對如此巨大的腹股溝疝，加上多種不利因素疊加而不敢輕易處理，老甫輾轉(zhuǎn)多地就診均被婉拒。
得益于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的興起和醫(yī)學(xué)科普的廣泛傳播，他的孫女在網(wǎng)上了解到，附屬仁濟醫(yī)院的膽胰外科副主任醫(yī)師陳濤擁有豐富的處理疑難復(fù)雜疝病經(jīng)驗。這一發(fā)現(xiàn)為老人疾病的治療帶來了新的希望。
解救“第二腹腔”難度重重
疝氣不是難題，但老甫的“疝氣”難度重重。據(jù)陳濤透露，“直徑超過10cm的巨大腹股溝陰囊疝是及其罕見的類型，在全球范圍內(nèi)也只有極少數(shù)病例被報道。由于疝內(nèi)容物脫出原腹腔，造成‘第二腹腔’，其處理對手術(shù)者的技術(shù)和患者的身體承受能力都是巨大挑戰(zhàn)。”
經(jīng)專家組研判，解救老甫的“第二腹腔”，存在四大難點：首先，疝囊巨大，下垂的疝囊下垂到膝關(guān)節(jié)水平，腹腔內(nèi)大部分臟器脫出，基本無法回納入腹腔，強行回納會引起腹腔內(nèi)高壓，嚴重時甚至引發(fā)腹腔室間隔綜合征，引發(fā)多臟器功能障礙綜合征，病死率高達60%；其次，老人合并多種嚴重影響心肺功能的疾病，手術(shù)和麻醉的打擊可能進一步加重心肺功能障礙，這對術(shù)中麻醉管理和術(shù)后恢復(fù)治療要求極高；再次，巨大陰囊疝引起局部解剖結(jié)構(gòu)紊亂，局部缺損大，局部粘連重，手術(shù)修補和對周圍重要臟器的保護難度增大；最后，溝通難題，患者來自新疆，習(xí)慣使用維族語言，不會使用漢語進行交流，加重了醫(yī)患之間的直接溝通障礙。
訂制個性化手術(shù)方案：先“補疝氣”，再“通血管”
患者術(shù)前評估發(fā)現(xiàn)右側(cè)冠狀動脈嚴重狹窄，有心臟介入治療指征，是先進行疝氣修補還是先行冠脈支架置入？若先進行疝修補，由于手術(shù)復(fù)雜，加上心臟血管狹窄極有可能出現(xiàn)心梗等危及生命的風險。若先進行心臟支架置入，由于口服抗凝藥，患者至少需要6個月以后才能手術(shù)。陳濤與麻醉科田婕、黃貞玲團隊、心內(nèi)科張清、金艷團隊進行多學(xué)科討論。考慮到患者巨大陰囊疝已經(jīng)出現(xiàn)局部感染和壞死，加之患者千里就醫(yī)十分不便，各專家討論決定先行巨大陰囊疝修補，待術(shù)后穩(wěn)定后再行冠脈支架置入。
手術(shù)前，陳濤團隊進行全面而細致的準備工作，詳細詢問病史、了解患者既往的治療情況，同時根據(jù)老甫現(xiàn)有的其他病癥進行綜合評估，認真規(guī)劃，反復(fù)推演圍術(shù)期可能出現(xiàn)的情況，同時積極與病患及家屬溝通，交代手術(shù)風險和注意事項，并制定了詳細的個性化手術(shù)方案和應(yīng)急預(yù)案。
語言溝通上，老甫的孫女陪伴在爺爺身邊，充當起醫(yī)生與患者、漢語與維語的翻譯，幫助醫(yī)生了解爺爺?shù)牟∏椤⒏惺芎托枨螅瑫r也將醫(yī)生的治療方案和注意事項準確地傳達給爺爺。她的溝通，讓整個治療過程多了一份溫暖和信任。
手術(shù)中，田婕、黃貞玲麻醉團隊憑借豐富的經(jīng)驗克服種種困難，確保老甫在手術(shù)過程中各項生理指標處在正常范圍，為手術(shù)操作創(chuàng)造最佳的條件。
陳濤選擇雙側(cè)疝修補切口進入腹腔后，為解決臟器回納難題，切除部分腸管。在進行疝修補手術(shù)時，陳濤發(fā)現(xiàn)患者的局部缺損和解剖紊亂程度比預(yù)期還要復(fù)雜。憑借扎實的解剖功底和嫻熟的技能，陳濤細致、妥善地處理了雙側(cè)腹股溝缺損，術(shù)中無明顯出血和臟器損傷，最終順利完成手術(shù)。
術(shù)后，重癥醫(yī)療團隊繼續(xù)對老甫進行密切的觀察和悉心的護理，預(yù)防感染、營養(yǎng)支持、調(diào)整身體的電解質(zhì)平衡等。在醫(yī)護人員的精心照料下，這位飽受巨大腹股溝陰囊疝折磨、不遠千里來求醫(yī)的老人逐漸開始康復(fù)。疝修補術(shù)后兩周，患者恢復(fù)可，無明顯并發(fā)癥，轉(zhuǎn)入心內(nèi)科行冠脈造影術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)冠狀動脈狹窄99%，張清團隊為患者置入心臟支架后血管開通。
這個復(fù)雜案例的成功，不僅僅是附屬仁濟醫(yī)院膽胰外科腹壁疝專業(yè)組處理疑難復(fù)雜疝病能力的體現(xiàn)，更是醫(yī)學(xué)人文精神的彰顯。陳濤提醒，一旦發(fā)現(xiàn)腹股溝疝應(yīng)該及時修補，不能因為腫塊小或沒有不適而置之不理，否則可能帶來大麻煩。
