最近，我們收到上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院2016級(jí)臨床醫(yī)學(xué)八年制學(xué)生、入選中國(guó)100青年英才培養(yǎng)計(jì)劃的張海揚(yáng)同學(xué)關(guān)于醫(yī)學(xué)教育課程改革的一篇思考，認(rèn)為應(yīng)從“縱”和“橫”兩個(gè)層面，補(bǔ)上醫(yī)學(xué)課程設(shè)置的短板。新冠肺炎疫情爆發(fā)，學(xué)界和社會(huì)掀起對(duì)醫(yī)學(xué)教育的反思浪潮，而醫(yī)學(xué)生切身感受亦值得重視。
如果把醫(yī)學(xué)教育探索比作一次試驗(yàn)，身為醫(yī)學(xué)生的我，便是數(shù)十萬(wàn)計(jì)的試驗(yàn)對(duì)象之一。當(dāng)然，很難想象一只大鼠突然起身批評(píng)研究生腹腔注射手法不正確，或一個(gè)隨訪病人指責(zé)醫(yī)生沒(méi)有遵守臨床試驗(yàn)的盲法原則……但是，醫(yī)學(xué)教育所歸屬的教育的特殊性即體現(xiàn)在，它既采取科學(xué)的干預(yù)方法和觀測(cè)手段，又重視師生間的互動(dòng)，學(xué)生是教育成效的第一感知者，所以，芻議醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床醫(yī)學(xué)教育的體會(huì)與期望，或能帶來(lái)一些不一樣的思考。
盲目擇業(yè)：“縱橫”提出的由來(lái)
醫(yī)學(xué)教育日益被關(guān)注，歸因于全球衛(wèi)生健康領(lǐng)域人力資源的嚴(yán)重匱乏。我國(guó)醫(yī)學(xué)院校招生規(guī)模不斷擴(kuò)大，至2019年醫(yī)師數(shù)量已達(dá)450萬(wàn)人，但特定專科領(lǐng)域面臨巨大缺口，諸如兒科、精神衛(wèi)生、社區(qū)及全科、公共衛(wèi)生等。在更加精細(xì)的醫(yī)療技術(shù)和亞專科領(lǐng)域?qū)用妫簧賹＜腋埠羧瞬哦倘薄⑼度氩蛔恪?/p>
于是，臨床醫(yī)學(xué)本科教育往專科縮窄，“定向培養(yǎng)”兒科、精神科等專業(yè)人才，即便是廣義臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，學(xué)生往往在三四年級(jí)便要為選導(dǎo)師及專業(yè)方向、“有的放矢”進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室籌備競(jìng)爭(zhēng)資本，再進(jìn)入下一階段后，在導(dǎo)師科研項(xiàng)目或臨床專長(zhǎng)方面爭(zhēng)取“登堂入室”的契機(jī)。學(xué)生所知很不充分，這些選擇與被選擇也就較為盲目。
病人對(duì)醫(yī)生的期待不就是“專家”？從醫(yī)學(xué)生到住院、主治醫(yī)師再到專家的歷程不正是職業(yè)發(fā)展必然？“彎道超車”不是大家都喜聞樂(lè)見(jiàn)？
其實(shí)不然。醫(yī)學(xué)研究生畢業(yè)后流失率升高、醫(yī)師職業(yè)滿意度趨低、醫(yī)學(xué)專科間的割裂，導(dǎo)致患者體驗(yàn)及科研創(chuàng)新效果不佳，都可歸結(jié)為這一原因——許多醫(yī)生不再是象征博學(xué)的“doctor”，已淪為“病急亂投醫(yī)”的社會(huì)焦慮患者。在沒(méi)有形成對(duì)醫(yī)學(xué)宏觀認(rèn)識(shí)和興趣時(shí)，便盲目選擇了一生的職業(yè)方向，在高強(qiáng)度的臨床科研工作中，如發(fā)現(xiàn)興趣和能力不甚相符，便喪失了前進(jìn)動(dòng)力；小部分人陰差陽(yáng)錯(cuò)選對(duì)了方向，或在過(guò)程中習(xí)得了相應(yīng)的動(dòng)機(jī)，但缺少“doctor”的綜合素養(yǎng)和多學(xué)科協(xié)作能力，埋下與患者和同事的裂痕，終究難有建樹。
根本原因在于，急功近利的人才培養(yǎng)現(xiàn)狀，違背了醫(yī)學(xué)教育規(guī)律，從主動(dòng)淪為被動(dòng)，因結(jié)果左右過(guò)程。關(guān)鍵是要給予每一個(gè)醫(yī)學(xué)生以認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)、熱愛(ài)醫(yī)學(xué)的機(jī)會(huì)與途徑，讓醫(yī)學(xué)教育和人才培養(yǎng)順勢(shì)而為。我想，可否從“縱向”和“橫向”，即醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史、完整的醫(yī)療健康體系兩個(gè)層面做出改變。
縱：從醫(yī)學(xué)史中擷英
多數(shù)醫(yī)學(xué)院校不提供醫(yī)學(xué)史課程，有選修也常因?qū)W生不重視而“滯銷”。任何學(xué)科，學(xué)史都非常重要。我們的教科書，從《系統(tǒng)解剖學(xué)》到《外科學(xué)》，緒論以及每章開(kāi)端都著重?cái)⑹鰧W(xué)科歷史沿革，不過(guò)很少作為講課內(nèi)容和掌握要求，于是我們徹底失去了對(duì)西方醫(yī)學(xué)根源的理解性探索。醫(yī)學(xué)史的缺席，讓我和我的同學(xué)對(duì)紛至沓來(lái)的眾多課程感到迷茫，我們無(wú)法站在歷史的高度認(rèn)識(shí)各醫(yī)學(xué)學(xué)科核心框架和相互關(guān)系，也無(wú)法理解種種診療技術(shù)、科研手段誕生的篳路藍(lán)縷和深刻價(jià)值，結(jié)果失去了對(duì)歷史傳承能力，淪為浮在表面的知識(shí)拿來(lái)主義者。
更為尷尬是中醫(yī)學(xué)及其對(duì)應(yīng)的中國(guó)醫(yī)學(xué)史。
新冠疫情中引人注目的中西醫(yī)之爭(zhēng)，反映了中西醫(yī)之間的嚴(yán)重隔閡，受損的卻是患者。如果中醫(yī)學(xué)課程安排不是在四年級(jí)臨床課程將要結(jié)束之際，才用短短幾節(jié)課試圖顛覆學(xué)生三觀：“中醫(yī)的脾不是你一直以為的那個(gè)脾，腎也不是你一直以為的那個(gè)腎”，而讓學(xué)生一開(kāi)始就從幾千年來(lái)中西醫(yī)并行的醫(yī)學(xué)史相互參照一路讀來(lái)，理解各自的哲學(xué)體系和思想架構(gòu)，我們才能放下因認(rèn)識(shí)不足而導(dǎo)致的偏見(jiàn)，更多認(rèn)清生命與健康本質(zhì)。
科研創(chuàng)新，即面向未來(lái)，更承前啟后。強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)科研創(chuàng)新能力，與其要求醫(yī)學(xué)生從海量的真?zhèn)坞y辨論文中摸清“通路”、吃透“機(jī)制”，與其崇拜式地信任影響因子的指向，為什么不讓學(xué)生在醫(yī)學(xué)史的大浪淘沙中拾取科研創(chuàng)新精華？歷史全方位梳理了一個(gè)偉大發(fā)現(xiàn)的誕生歷程，認(rèn)識(shí)它經(jīng)歷的萬(wàn)般周折和科學(xué)思考，永遠(yuǎn)不會(huì)過(guò)時(shí)。用歷史的眼光審視理念革新和技術(shù)進(jìn)步，更接近醫(yī)學(xué)科學(xué)本質(zhì)。學(xué)生時(shí)期科研創(chuàng)新的培養(yǎng)重在“思路”而非“產(chǎn)出”，醫(yī)學(xué)史則是最精華、最濃墨重彩的教科書。
以當(dāng)前新冠疫情為例，對(duì)于“群體免疫”這一設(shè)想的評(píng)判，我們沒(méi)有向未來(lái)去試驗(yàn)的時(shí)間和成本，醫(yī)學(xué)家們則在歷史中找到答案——在人類與傳染病幾千年抗?fàn)幨吩?shī)中，從未有過(guò)一例通過(guò)群體免疫取勝的案例。許多臨床醫(yī)生從新冠疫情中公共衛(wèi)生體系的欠缺，回溯顏福慶、伍連德等整合臨床醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生的一代大家，從中獲得啟發(fā)，確定未來(lái)“立足臨床、推動(dòng)公衛(wèi)”的未來(lái)職業(yè)發(fā)展期望。醫(yī)學(xué)史影響著人類對(duì)健康的追求和探索，其中涌現(xiàn)的人物和故事通過(guò)模范效應(yīng)增加臨床醫(yī)學(xué)生的從醫(yī)動(dòng)機(jī)……我們有足夠理由，讓醫(yī)學(xué)史在醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)中發(fā)揮無(wú)窮的力量。
弗朗西斯·培根說(shuō)：“讀史使人明智。”通過(guò)醫(yī)學(xué)史的縱向維度，對(duì)醫(yī)學(xué)進(jìn)行全面深刻的認(rèn)識(shí)，收獲教訓(xùn)與思索，不可或缺。
橫：認(rèn)識(shí)一個(gè)完整的醫(yī)療健康體系
為什么兒科醫(yī)生緊缺？也許，很多本會(huì)喜歡兒科、適合兒科的臨床醫(yī)學(xué)生，因?yàn)闆](méi)有實(shí)踐機(jī)會(huì)，加之盲目選擇的環(huán)境驅(qū)動(dòng)，就自我關(guān)閉了通往這個(gè)選擇的大門。
我深切感受到，學(xué)生時(shí)代對(duì)真實(shí)而完整的醫(yī)療健康體系普遍迷茫。很多學(xué)生不能清楚認(rèn)識(shí)到，臨床醫(yī)學(xué)不是醫(yī)學(xué)的全部，醫(yī)學(xué)不是健康的全部。對(duì)“橫向”的現(xiàn)代醫(yī)療健康體系認(rèn)識(shí)不足，使學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程的職業(yè)期望形成受到局限，為許多專科領(lǐng)域人才供應(yīng)不足以及學(xué)生盲目做出錯(cuò)誤選擇埋下隱患。
不少研究生學(xué)兄學(xué)姐描述過(guò)“首科效應(yīng)”現(xiàn)象：很多人傾向于選擇實(shí)習(xí)進(jìn)入的第一個(gè)科室作為研究生專業(yè)。我想，如果更加廣闊地?cái)U(kuò)大醫(yī)學(xué)生對(duì)各種臨床工作體驗(yàn)的認(rèn)知范圍，選擇將更加理性。建議在盡可能早的通識(shí)教育階段，開(kāi)設(shè)系統(tǒng)講解醫(yī)療健康體系的課程，更多提供不同醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的深入體驗(yàn)、交流機(jī)會(huì)等等，讓學(xué)生敞開(kāi)對(duì)所有選擇了解與探索的懷抱。
橫向拓寬臨床醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)與健康的全面理解，意義不僅僅在于專業(yè)選擇。臨床醫(yī)學(xué)的服務(wù)對(duì)象是患者群體，患者不只是期待遇到一位技術(shù)精湛的醫(yī)生，也期待社區(qū)提供便捷保健和康復(fù)服務(wù)，期待糾正心理和社會(huì)適應(yīng)的不佳，期望有先進(jìn)的可穿戴醫(yī)療設(shè)備改善生活質(zhì)量。在更宏觀的衛(wèi)生健康體系中，臨床醫(yī)生還與健康相關(guān)的科研與產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)、醫(yī)療服務(wù)支付、三級(jí)預(yù)防工作開(kāi)展、醫(yī)院管理等多元命題息息相關(guān)。提早讓臨床醫(yī)學(xué)生認(rèn)識(shí)橫向?qū)用娴尼t(yī)療健康體系，了解海內(nèi)外不同的健康體系設(shè)計(jì)，能夠埋下包容接納、融會(huì)貫通的種子，并完善從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生的職業(yè)身份認(rèn)同，培養(yǎng)多元復(fù)合、博學(xué)創(chuàng)新的臨床醫(yī)學(xué)人才。
“橫”注重廣度，相比于博雅教育，更有針對(duì)性地聚焦于健康的大命題，起到潛移默化的職業(yè)指導(dǎo)作用。如果說(shuō)，“縱”強(qiáng)調(diào)用歷史影響當(dāng)前，“橫”便更多意味著用當(dāng)前影響未來(lái)。積極推動(dòng)教學(xué)課程改革，讓臨床醫(yī)學(xué)生從歷史的長(zhǎng)度、從當(dāng)前的廣度，更好理解未來(lái)職業(yè)發(fā)展的深度。
“縱橫捭闔”兩相結(jié)合，醫(yī)學(xué)教育或?qū)⑴囵B(yǎng)出更博學(xué)、更創(chuàng)新、更開(kāi)放的醫(yī)學(xué)生。當(dāng)然，教育是長(zhǎng)周期的投入和產(chǎn)出，課程設(shè)計(jì)加入“縱”與“橫”等改變，會(huì)影響十年、二十年后服務(wù)人民群眾的衛(wèi)生健康系統(tǒng)的方方面面。積極改進(jìn)和完善，對(duì)未來(lái)更加清晰堅(jiān)定的醫(yī)學(xué)生們，才會(huì)在踏出校園那一刻莊嚴(yán)宣誓：我志愿為熱愛(ài)的人類健康事業(yè)奮斗終身。
原文鏈接：https://wap.peopleapp.com/article/5447644/5364739?from=timeline&isappinstalled=0
