新醫(yī)改：建立更合理的醫(yī)療體系
??訪世界衛(wèi)生組織前副總干事胡慶澧教授
醫(yī)改是當(dāng)下廣受關(guān)注的話題。新醫(yī)改方案公布以來，各種解讀可謂見仁見智。回顧中國醫(yī)療改革歷程，和世界上發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療制度相比，此次醫(yī)改到底處于什么位置，它的細(xì)則背后反映的理念是什么？就此，世界衛(wèi)生組織前副總干事胡慶澧教授接受了本報記者專訪。作為新中國培養(yǎng)的第一代醫(yī)學(xué)專家,胡慶澧教授曾在世界衛(wèi)生組織工作20年,對世界和中國的公共衛(wèi)生狀況有深刻的體認(rèn)。
一、三級醫(yī)療保健網(wǎng)曾使中國成為標(biāo)兵
文匯報：醫(yī)改問題一直討論很多，老百姓對看病難也抱怨較多。在您看來，中國醫(yī)療體制的癥結(jié)究竟何在？
答：醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)牽涉到每個老百姓的切身利益，這個問題多年來不只是在國內(nèi)，在國外也都是非常受關(guān)注的。從大的范圍講，世界衛(wèi)生組織（WHO）成立至今已經(jīng)60周年，其倡導(dǎo)初級衛(wèi)生保健的“阿拉木圖宣言”也已有了30年，關(guān)注全民的健康一直是各國政府和WHO的主要任務(wù)。
講到中國醫(yī)療體制的癥結(jié)問題，我想提一下中國衛(wèi)生工作的公正性和公平性。這么多年來，我們?nèi)〉昧撕艽蟪煽儯谕麎勖⑺劳雎省雰核劳雎实戎笜?biāo)有的已經(jīng)接近發(fā)達(dá)國家水平。但是2000年WHO年度報告里，在衛(wèi)生體系經(jīng)費公正性這一指標(biāo)上，中國在191個成員國中僅排第188位，倒數(shù)第4，排在越南、尼泊爾之后。這給我們非常大的震動。上世紀(jì)70年代我們曾經(jīng)被認(rèn)為是WHO的標(biāo)兵，是發(fā)展中國家的榜樣；但一下子落到后面，我覺得主要問題可能就是公正性和公平性問題。
文匯報：上世紀(jì)70年代中國是依靠什么成為WHO標(biāo)兵的？那時中國的經(jīng)濟發(fā)展水平還是比較落后的。
答：上世紀(jì)70年代末80年代初，我剛到WHO的時候，當(dāng)時中國在WHO的影響力很大。我國當(dāng)時包括農(nóng)村在內(nèi)，都建立了三級醫(yī)療保健網(wǎng)，雖然農(nóng)村沒有高級醫(yī)務(wù)人員，但是農(nóng)村的三級醫(yī)療保健網(wǎng)，保證了免疫預(yù)防接種和常見病、多發(fā)病的防治。我們在經(jīng)濟不發(fā)達(dá)的環(huán)境里，做到了把全體人民的健康納入三級醫(yī)療衛(wèi)生保健體系，成為發(fā)展中國家的標(biāo)兵。
WHO、聯(lián)合國兒童基金1978年9月在前蘇聯(lián)的哈薩克共和國首府阿拉木圖召開了國際初級衛(wèi)生保健會議，主要要解決的就是建立初級衛(wèi)生保健。那次會議實際反映了當(dāng)時WHO總干事馬勒博士對中國農(nóng)村的三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)的贊賞。會后達(dá)成的“阿拉木圖宣言”??《初級衛(wèi)生保健》就是對中國的肯定。
二、政府財政不足是全球各國醫(yī)療體系的發(fā)展瓶頸
文匯報：上世紀(jì)70年代的做法得到了大家的肯定，但后來發(fā)生了哪些改變呢？是否碰到一些瓶頸？
答：對，就是這個問題。這個瓶頸是什么呢？2008年WHO有一個報告，討論怎樣回到初級衛(wèi)生保健。因為有人把它丟了，包括中國，從而轉(zhuǎn)向市場化道路。當(dāng)時我們國家要發(fā)展，衛(wèi)生事業(yè)也要發(fā)展，特別是高科技需要大量經(jīng)費投入，政府拿不出那么多錢來投入醫(yī)療，這時就希望能夠調(diào)動各方面的積極因素。我們看一下那段時間企業(yè)單位和個人的投入情況，可以發(fā)現(xiàn)，相比之下，國家的投入相對在逐步減少，這時市場化似乎是大勢所趨。我個人認(rèn)為，市場化的確能調(diào)動各方積極性，但在醫(yī)療衛(wèi)生和教育問題上，完全走市場化道路可能是不行的。
文匯報：政府財政不足以覆蓋老百姓醫(yī)療開支，這一瓶頸是否中國的特殊性？其他國家又是如何解決這一問題的？
答：歐洲國家也碰到同樣問題。政府拿不出那么多錢，也希望企業(yè)多出一點，個人多出一點，多走一些市場化道路。但是，1996年歐洲國家在盧布魯雅娜召開了18國衛(wèi)生部長會議，總結(jié)了之前10-15年的醫(yī)改經(jīng)驗。這18國當(dāng)時用不同模式來嘗試減輕國家負(fù)擔(dān)，由個人、集體或私人資本投入到醫(yī)療保健。結(jié)果表明，沒有一國是成功的。會議認(rèn)為，歐洲衛(wèi)生服務(wù)體系還必須以人類的尊嚴(yán)、公正、團結(jié)和職業(yè)倫理道德觀為推動力，而不是通過市場來推動。市場化的結(jié)果就是誰有錢誰就有更好的服務(wù)，很難考慮到公正公平。同時，會議還提出，要以保護(hù)和促進(jìn)健康為目標(biāo)；以人為中心，允許公民來影響衛(wèi)生服務(wù)，并對他們自己的健康擔(dān)負(fù)責(zé)任；要廣覆蓋和公平；再者，要向初級衛(wèi)生服務(wù)方向發(fā)展。
文匯報：從全球范圍看，目前我們有沒有可以學(xué)習(xí)和仿效的比較成功的模式呢？
答：我也做過一些發(fā)達(dá)國家醫(yī)改的研究。英國是最早實行全民醫(yī)療的，我1960年代就在英國學(xué)習(xí)，當(dāng)時我生病就住到醫(yī)院，一分錢都不花。但是英國全民醫(yī)保的最大問題也是政府沒錢，難以為繼；另一方面，公眾也抱怨看病排隊、醫(yī)療設(shè)施有限，因為有人甚至要等上好幾天才能看上病。英國的做法我們沒法學(xué)。在北歐，窮人也能看得起病，醫(yī)療體制很好。北歐都是社會福利國家，有錢人的稅率很高，通過二次分配，把高稅收拿來的錢補貼社會。我們這方面的機制還不完善，還難以學(xué)習(xí)他們。再看新加坡，他們的醫(yī)療也很好，但是新加坡就是一個城市，根本沒有農(nóng)村，所以也沒法學(xué)。至于美國，它的醫(yī)療保險模式并不好，人們也有很多抱怨，奧巴馬總統(tǒng)上臺后，醫(yī)改也是他的重要議題。
我也就此征詢過很多WHO官員，他們的看法是，世界上還沒有一個現(xiàn)成樣本可以套用，中國有過很好的經(jīng)驗，中國要摸索自己的路，努力把初級衛(wèi)生保健這面旗幟樹好。
三、初級衛(wèi)生保健，過去重要，現(xiàn)在更重要
文匯報：那么，我們現(xiàn)在應(yīng)該如何回到初級醫(yī)療保健的方向上去呢？
答：不能完全說是回歸。一方面，我們的社會正處于快速發(fā)展過程中，整個疾病譜也在改變。當(dāng)時的初級衛(wèi)生保健主要是指對一些傳染病的控制、預(yù)防，現(xiàn)在，隨著經(jīng)濟快速發(fā)展，人們的生活方式也變化了，疾病譜也隨之改變，出現(xiàn)了很多慢性病，如高血壓、心臟病、腫瘤等成為多發(fā)病，這些病的診療手段都不是原先的初級衛(wèi)生保健內(nèi)容，需要很多新設(shè)備，供需之間的矛盾就非常大，原來的初級衛(wèi)生保健模式不可能做到。這就需要一個大衛(wèi)生的觀念，以預(yù)防為主，把公共衛(wèi)生放在第一位。誰來為公共衛(wèi)生出錢？應(yīng)該是國家。傳染病流行，預(yù)防接種，以前疫苗比較少，現(xiàn)在品種多了，有些疫苗價格還比較貴。政府應(yīng)承擔(dān)起保證人們健康的責(zé)任，有預(yù)防為主的觀念。
另一方面，市場化道路也不能一概否定。我們這幾年發(fā)展很快，引進(jìn)了很多先進(jìn)設(shè)備，這些引進(jìn)不可能全由國家來投入。但是，在這些投入中，不能忽略老百姓的看病問題。這是很復(fù)雜的問題。
2008年WHO發(fā)布報告，標(biāo)題直截了當(dāng)??《初級衛(wèi)生保健：過去重要，現(xiàn)在更重要》。為什么歐洲試驗了10多年又轉(zhuǎn)回來了？我們現(xiàn)在重提阿拉木圖精神，但是現(xiàn)在提這個精神和當(dāng)時不一樣了，因為人們對衛(wèi)生服務(wù)的期望更高了，初級衛(wèi)生的改革也需要一套新東西。
文匯報：回到新公布的醫(yī)改方案，您如何評價它在解決這些復(fù)雜問題上的作用？
答：這次醫(yī)療改革比較全面，包括公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障藥品供應(yīng)體系等，其背后的主導(dǎo)理念包括：一是要把醫(yī)療體系理順，二是要建立更合理的醫(yī)療體系。所謂更合理，是說要讓所有人都得到醫(yī)療服務(wù)的保證，說到底還是公正和公平。醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該根據(jù)疾病和健康情況按需實施，不是誰有錢誰就能享受醫(yī)療保險，也不是平均化。
我們還存在很多問題，比如農(nóng)村醫(yī)療問題，醫(yī)療服務(wù)不均問題等。我們的看法是，如果政府不投入，僅僅靠醫(yī)療單位自己籌集資金是不行的；但是另一方面，政府能夠一下子投入那么多嗎？也不能。所以，醫(yī)改不是說今年開始了，明年就好了；醫(yī)改是一個不斷改進(jìn)和完善的過程。現(xiàn)在，我們已經(jīng)走在正確的方向上了；正如WHO總干事陳馮富珍在我國醫(yī)改方案公布后所說的：“It is commendable.”(這是值得贊賞的。)(作者:田曉玲)
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