新醫(yī)改：建立更合理的醫(yī)療體系
??訪世界衛(wèi)生組織前副總干事胡慶澧教授
醫(yī)改是當(dāng)下廣受關(guān)注的話題,。新醫(yī)改方案公布以來,，各種解讀可謂見仁見智,?；仡欀袊?guó)醫(yī)療改革歷程,，和世界上發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療制度相比,，此次醫(yī)改到底處于什么位置,，它的細(xì)則背后反映的理念是什么？就此,，世界衛(wèi)生組織前副總干事胡慶澧教授接受了本報(bào)記者專訪,。作為新中國(guó)培養(yǎng)的第一代醫(yī)學(xué)專家,胡慶澧教授曾在世界衛(wèi)生組織工作20年,對(duì)世界和中國(guó)的公共衛(wèi)生狀況有深刻的體認(rèn),。
一,、三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)曾使中國(guó)成為標(biāo)兵
文匯報(bào)：醫(yī)改問題一直討論很多，老百姓對(duì)看病難也抱怨較多,。在您看來,，中國(guó)醫(yī)療體制的癥結(jié)究竟何在？
答：醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)牽涉到每個(gè)老百姓的切身利益,，這個(gè)問題多年來不只是在國(guó)內(nèi),，在國(guó)外也都是非常受關(guān)注的。從大的范圍講,，世界衛(wèi)生組織（WHO）成立至今已經(jīng)60周年,，其倡導(dǎo)初級(jí)衛(wèi)生保健的“阿拉木圖宣言”也已有了30年，關(guān)注全民的健康一直是各國(guó)政府和WHO的主要任務(wù),。
講到中國(guó)醫(yī)療體制的癥結(jié)問題,，我想提一下中國(guó)衛(wèi)生工作的公正性和公平性。這么多年來，我們?nèi)〉昧撕艽蟪煽?jī),，期望壽命,、死亡率、嬰兒死亡率等指標(biāo)有的已經(jīng)接近發(fā)達(dá)國(guó)家水平,。但是2000年WHO年度報(bào)告里,，在衛(wèi)生體系經(jīng)費(fèi)公正性這一指標(biāo)上，中國(guó)在191個(gè)成員國(guó)中僅排第188位,，倒數(shù)第4,，排在越南、尼泊爾之后,。這給我們非常大的震動(dòng),。上世紀(jì)70年代我們?cè)?jīng)被認(rèn)為是WHO的標(biāo)兵，是發(fā)展中國(guó)家的榜樣,；但一下子落到后面,，我覺得主要問題可能就是公正性和公平性問題。
文匯報(bào)：上世紀(jì)70年代中國(guó)是依靠什么成為WHO標(biāo)兵的,？那時(shí)中國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平還是比較落后的,。
答：上世紀(jì)70年代末80年代初，我剛到WHO的時(shí)候,，當(dāng)時(shí)中國(guó)在WHO的影響力很大,。我國(guó)當(dāng)時(shí)包括農(nóng)村在內(nèi)，都建立了三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng),，雖然農(nóng)村沒有高級(jí)醫(yī)務(wù)人員,，但是農(nóng)村的三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)，保證了免疫預(yù)防接種和常見病,、多發(fā)病的防治,。我們?cè)诮?jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的環(huán)境里，做到了把全體人民的健康納入三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健體系,，成為發(fā)展中國(guó)家的標(biāo)兵,。
WHO、聯(lián)合國(guó)兒童基金1978年9月在前蘇聯(lián)的哈薩克共和國(guó)首府阿拉木圖召開了國(guó)際初級(jí)衛(wèi)生保健會(huì)議,，主要要解決的就是建立初級(jí)衛(wèi)生保健,。那次會(huì)議實(shí)際反映了當(dāng)時(shí)WHO總干事馬勒博士對(duì)中國(guó)農(nóng)村的三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)的贊賞。會(huì)后達(dá)成的“阿拉木圖宣言”??《初級(jí)衛(wèi)生保健》就是對(duì)中國(guó)的肯定,。
二,、政府財(cái)政不足是全球各國(guó)醫(yī)療體系的發(fā)展瓶頸
文匯報(bào)：上世紀(jì)70年代的做法得到了大家的肯定，但后來發(fā)生了哪些改變呢,？是否碰到一些瓶頸,？
答：對(duì),，就是這個(gè)問題。這個(gè)瓶頸是什么呢,？2008年WHO有一個(gè)報(bào)告,，討論怎樣回到初級(jí)衛(wèi)生保健。因?yàn)橛腥税阉鼇G了,，包括中國(guó),，從而轉(zhuǎn)向市場(chǎng)化道路。當(dāng)時(shí)我們國(guó)家要發(fā)展,，衛(wèi)生事業(yè)也要發(fā)展,，特別是高科技需要大量經(jīng)費(fèi)投入，政府拿不出那么多錢來投入醫(yī)療,，這時(shí)就希望能夠調(diào)動(dòng)各方面的積極因素,。我們看一下那段時(shí)間企業(yè)單位和個(gè)人的投入情況，可以發(fā)現(xiàn),，相比之下,，國(guó)家的投入相對(duì)在逐步減少，這時(shí)市場(chǎng)化似乎是大勢(shì)所趨,。我個(gè)人認(rèn)為,，市場(chǎng)化的確能調(diào)動(dòng)各方積極性，但在醫(yī)療衛(wèi)生和教育問題上,，完全走市場(chǎng)化道路可能是不行的,。
文匯報(bào)：政府財(cái)政不足以覆蓋老百姓醫(yī)療開支，這一瓶頸是否中國(guó)的特殊性,？其他國(guó)家又是如何解決這一問題的,？
答：歐洲國(guó)家也碰到同樣問題。政府拿不出那么多錢,，也希望企業(yè)多出一點(diǎn),，個(gè)人多出一點(diǎn)，多走一些市場(chǎng)化道路,。但是,，1996年歐洲國(guó)家在盧布魯雅娜召開了18國(guó)衛(wèi)生部長(zhǎng)會(huì)議,，總結(jié)了之前10-15年的醫(yī)改經(jīng)驗(yàn),。這18國(guó)當(dāng)時(shí)用不同模式來嘗試減輕國(guó)家負(fù)擔(dān)，由個(gè)人,、集體或私人資本投入到醫(yī)療保健,。結(jié)果表明，沒有一國(guó)是成功的,。會(huì)議認(rèn)為,，歐洲衛(wèi)生服務(wù)體系還必須以人類的尊嚴(yán)、公正、團(tuán)結(jié)和職業(yè)倫理道德觀為推動(dòng)力,，而不是通過市場(chǎng)來推動(dòng),。市場(chǎng)化的結(jié)果就是誰有錢誰就有更好的服務(wù)，很難考慮到公正公平,。同時(shí),，會(huì)議還提出，要以保護(hù)和促進(jìn)健康為目標(biāo),；以人為中心,，允許公民來影響衛(wèi)生服務(wù)，并對(duì)他們自己的健康擔(dān)負(fù)責(zé)任,；要廣覆蓋和公平,；再者，要向初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)方向發(fā)展,。
文匯報(bào)：從全球范圍看,，目前我們有沒有可以學(xué)習(xí)和仿效的比較成功的模式呢？
答：我也做過一些發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)改的研究,。英國(guó)是最早實(shí)行全民醫(yī)療的,，我1960年代就在英國(guó)學(xué)習(xí)，當(dāng)時(shí)我生病就住到醫(yī)院,，一分錢都不花,。但是英國(guó)全民醫(yī)保的最大問題也是政府沒錢，難以為繼,；另一方面,，公眾也抱怨看病排隊(duì)、醫(yī)療設(shè)施有限,，因?yàn)橛腥松踔烈壬虾脦滋觳拍芸瓷喜?。英?guó)的做法我們沒法學(xué)。在北歐,，窮人也能看得起病,，醫(yī)療體制很好。北歐都是社會(huì)福利國(guó)家,，有錢人的稅率很高,，通過二次分配，把高稅收拿來的錢補(bǔ)貼社會(huì),。我們這方面的機(jī)制還不完善,，還難以學(xué)習(xí)他們。再看新加坡,，他們的醫(yī)療也很好,，但是新加坡就是一個(gè)城市,，根本沒有農(nóng)村，所以也沒法學(xué),。至于美國(guó),，它的醫(yī)療保險(xiǎn)模式并不好，人們也有很多抱怨,，奧巴馬總統(tǒng)上臺(tái)后,，醫(yī)改也是他的重要議題。
我也就此征詢過很多WHO官員,，他們的看法是,，世界上還沒有一個(gè)現(xiàn)成樣本可以套用，中國(guó)有過很好的經(jīng)驗(yàn),，中國(guó)要摸索自己的路,，努力把初級(jí)衛(wèi)生保健這面旗幟樹好。
三,、初級(jí)衛(wèi)生保健,，過去重要，現(xiàn)在更重要
文匯報(bào)：那么,，我們現(xiàn)在應(yīng)該如何回到初級(jí)醫(yī)療保健的方向上去呢,？
答：不能完全說是回歸。一方面,，我們的社會(huì)正處于快速發(fā)展過程中,，整個(gè)疾病譜也在改變。當(dāng)時(shí)的初級(jí)衛(wèi)生保健主要是指對(duì)一些傳染病的控制,、預(yù)防,，現(xiàn)在，隨著經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展,，人們的生活方式也變化了,，疾病譜也隨之改變，出現(xiàn)了很多慢性病,，如高血壓,、心臟病、腫瘤等成為多發(fā)病,，這些病的診療手段都不是原先的初級(jí)衛(wèi)生保健內(nèi)容,，需要很多新設(shè)備，供需之間的矛盾就非常大,，原來的初級(jí)衛(wèi)生保健模式不可能做到,。這就需要一個(gè)大衛(wèi)生的觀念，以預(yù)防為主,，把公共衛(wèi)生放在第一位,。誰來為公共衛(wèi)生出錢？應(yīng)該是國(guó)家,。傳染病流行,，預(yù)防接種，以前疫苗比較少,，現(xiàn)在品種多了,，有些疫苗價(jià)格還比較貴。政府應(yīng)承擔(dān)起保證人們健康的責(zé)任,，有預(yù)防為主的觀念,。
另一方面，市場(chǎng)化道路也不能一概否定,。我們這幾年發(fā)展很快,，引進(jìn)了很多先進(jìn)設(shè)備，這些引進(jìn)不可能全由國(guó)家來投入,。但是,，在這些投入中，不能忽略老百姓的看病問題,。這是很復(fù)雜的問題,。
2008年WHO發(fā)布報(bào)告，標(biāo)題直截了當(dāng)??《初級(jí)衛(wèi)生保?。哼^去重要,，現(xiàn)在更重要》。為什么歐洲試驗(yàn)了10多年又轉(zhuǎn)回來了,？我們現(xiàn)在重提阿拉木圖精神,，但是現(xiàn)在提這個(gè)精神和當(dāng)時(shí)不一樣了，因?yàn)槿藗儗?duì)衛(wèi)生服務(wù)的期望更高了,，初級(jí)衛(wèi)生的改革也需要一套新東西,。
文匯報(bào)：回到新公布的醫(yī)改方案，您如何評(píng)價(jià)它在解決這些復(fù)雜問題上的作用,？
答：這次醫(yī)療改革比較全面,，包括公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療服務(wù),、醫(yī)療保障藥品供應(yīng)體系等,，其背后的主導(dǎo)理念包括：一是要把醫(yī)療體系理順，二是要建立更合理的醫(yī)療體系,。所謂更合理,，是說要讓所有人都得到醫(yī)療服務(wù)的保證，說到底還是公正和公平,。醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該根據(jù)疾病和健康情況按需實(shí)施,，不是誰有錢誰就能享受醫(yī)療保險(xiǎn),，也不是平均化。
我們還存在很多問題,，比如農(nóng)村醫(yī)療問題,，醫(yī)療服務(wù)不均問題等。我們的看法是,，如果政府不投入,，僅僅靠醫(yī)療單位自己籌集資金是不行的；但是另一方面,，政府能夠一下子投入那么多嗎,？也不能。所以,，醫(yī)改不是說今年開始了,，明年就好了；醫(yī)改是一個(gè)不斷改進(jìn)和完善的過程?，F(xiàn)在,，我們已經(jīng)走在正確的方向上了；正如WHO總干事陳馮富珍在我國(guó)醫(yī)改方案公布后所說的：“It is commendable.”(這是值得贊賞的,。)(作者:田曉玲)
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