——解析上海瑞金醫(yī)院住院醫(yī)生規(guī)范化培訓改革
瑞金醫(yī)院作為上海市最大的公立醫(yī)院之一,自籌資金,建設(shè)培訓基地,為各類醫(yī)學畢業(yè)生提供公平學習、提升專科技術(shù)水準的機會,使這些畢業(yè)生經(jīng)過標準化培訓,成為一名合格醫(yī)生,其經(jīng)驗值得借鑒。
醫(yī)院差距過大形成惡性循環(huán)
據(jù)介紹,瑞金醫(yī)院每天都吸引很多本市乃至全國的患者前來就診,但是有一半以上患的并非疑難或危重病癥。他們?yōu)楹尾坏奖镜氐幕鶎俞t(yī)院就診?回答是:“信不過。小醫(yī)院水平差太多。要碰到庸醫(yī),小病治成大病更麻煩。”
危言聳聽?非也。
近些年來,我國二、三級醫(yī)院的差距日漸增大已成為行內(nèi)人士公認的事實。而在歐美各國,剛走出校門的醫(yī)學畢業(yè)生必須在指定的大醫(yī)院內(nèi)、外、婦、兒的幾十個科室實行輪轉(zhuǎn),接受了規(guī)范的臨床醫(yī)療基本功培訓并領(lǐng)到合格“證書”后,才具備獨立行醫(yī)的資格,從“住院醫(yī)生”變成正式醫(yī)生。但在我國,醫(yī)學畢業(yè)生一進入某家醫(yī)院,就變成了“單位人”,由該醫(yī)院自行負責培訓,于是,住院醫(yī)生能力的進步,就不僅取決于本人的學習態(tài)度,而更取決于所在醫(yī)院的等級和水平。
通常情況下,大醫(yī)院對住院醫(yī)生的培訓做得相對到位,但在基層醫(yī)院,往往一進去就固定到了某個行醫(yī)崗位,由于缺乏應(yīng)有的輪轉(zhuǎn)與培訓、接觸的病種單一、長期低水平重復(fù)等原因,他們在實現(xiàn)從醫(yī)學畢業(yè)生到醫(yī)生的“蛻變”過程中被扭曲“定型”了，而這恰恰是臨床醫(yī)學人才成長過程中最關(guān)鍵的階段。
醫(yī)生的差距反過來又擴大了醫(yī)院之間的差距。差距越拉越大,病人也就越來越向大醫(yī)院匯集。這是一種惡性循環(huán)。
玄機重重的改革方案
2008年10月,瑞金醫(yī)院推出了一項令同行頗為吃驚的的專科醫(yī)生培訓計劃:自籌資金建立培訓基地,2009年面向全國招募50名學員(包括應(yīng)屆畢業(yè)生、本科生和研究生);這批學員將以“住院醫(yī)生”的身份,在本醫(yī)院各個科室輪轉(zhuǎn)3至5年,接受醫(yī)療臨床的基本功訓練;培訓期間跟衛(wèi)生局人才交流中心簽短期勞動合同,但享受本院同年資工作人員的待遇;培訓結(jié)束后,瑞金醫(yī)院將與其中30%的優(yōu)秀學員簽訂聘用合同,其余學員取得培訓合格證書后離開基地,實現(xiàn)二次擇業(yè)。
業(yè)內(nèi)人士細細推敲,感覺此培訓計劃有幾處重大“玄機”:1、將“住院醫(yī)生”從“單位人”變成了跟人才交流中心簽約的“社會人”,3—5年后再擇業(yè)前途難以保證。2、培訓對象中有70%將來要離開基地另外擇業(yè),瑞金醫(yī)院的投資豈不是為他人做嫁衣?效益在哪里?3、瑞金醫(yī)院不再另外招聘“住院醫(yī)生”,會不會把這批學員當成純粹的“勞動力”使用?
兄弟醫(yī)院疑慮多多,而在瑞金醫(yī)院內(nèi)部,此項醞釀了兩年之久的計劃從上到下激起了層層波瀾。
“這種公益性的培訓理應(yīng)由政府出錢,憑什么讓醫(yī)院承擔?算下來,每個人每年培訓費(包括支付學員的薪水)要8萬元,醫(yī)院每年至少要額外拿出480萬元,這可不是一筆小費用啊!”財務(wù)部門算了細賬后心疼地說。
事實上,早在2003年,衛(wèi)生部就已經(jīng)對此培訓模式開展調(diào)研,2006年又在各地認定了一批專科醫(yī)生的培訓基地,并確定在北京、廣東、四川先行搞試點。在上海,獲得培訓基地稱號的大醫(yī)院就有十余家,但時隔兩年,尚無一家啟動,瓶頸就是培訓費用沒人買單。
現(xiàn)在,瑞金醫(yī)院下決心從我做起。“老百姓看病難的問題已是火燒眉毛,再也容不得等待了。畢竟我們是公立醫(yī)院,集中了大量醫(yī)療資源,我們有這個社會責任。”分管教育的副院長鄭民華教授態(tài)度堅決。
鄭民華說,假如所有大醫(yī)院一齊來實施這項改革,就可以使全國住院醫(yī)生的受訓水平達到標準化、最高等級化。屆時,各類醫(yī)學畢業(yè)生將獲得公平學習、提升專科技術(shù)水準的機會;住院醫(yī)生也將成為一種社會資源,而不再是某家醫(yī)院或某個科室的“財產(chǎn)”;改革還可以改變目前大醫(yī)院因好醫(yī)生過分集中而形成的人才倒置結(jié)構(gòu),提升它們的核心競爭力。但說到底,這項改革最終與最大的受益者還是老百姓。
學員在培訓中成長
2008年10月的一天,與其他大醫(yī)院招聘攤位跟前的“火爆”相比,瑞金醫(yī)院的攤位顯得“冷清”得多。很多學生在這里靜靜地翻閱著宣傳材料,凝神思考,還有人在攤位前久久地徘徊,最后轉(zhuǎn)向了別處。日前,記者采訪了幾位最終選擇了基地的學員。
張弦,女,研究生:我從小就有志于當一個好醫(yī)生,本科、碩士我連讀了7年,缺的就是操作技能這一塊。我渴望通過基地的系統(tǒng)培訓補上這一塊。
陳杰,男,學士:我也知道結(jié)業(yè)后不能保證就留在瑞金醫(yī)院,但我感到這項改革是大勢所趨,先走一步既是挑戰(zhàn),也可能是個機遇。
朱愉,男,碩士:幾家大醫(yī)院明確告訴我,他們不缺干活的人手,看中的就是我寫論文的能力。我認為只有打好了臨床的基礎(chǔ),才能挑戰(zhàn)醫(yī)學前沿。于是,我選擇了基地。我認為技能培訓是一個優(yōu)秀的復(fù)合型醫(yī)學人才無法跳過的成長階段。
錢愛華,女,博士生:我起初進了一家三甲醫(yī)院,干了一段時間發(fā)現(xiàn)那里住院醫(yī)生的輪轉(zhuǎn),就是表上蓋個章就算“落實”了。這讓我擔心自己學不到系統(tǒng)、扎實的基本功。
實地培訓3個月后,記者找到了他們,問及是否后悔當初的選擇,回答是毫不猶豫的:不后悔,因為基地的培訓實踐沒有辜負他們原來的期望。
考核的硬指標是操作技能
基地的導(dǎo)向是鮮明的:一切都指向臨床技能;基地的每項工作只有一個目標:提高學員實際診斷和治療疾病的能力。
陳杰正在外科輪轉(zhuǎn),他剛在老師的指導(dǎo)下完成一臺大手術(shù)。在這里,每做一臺復(fù)雜的手術(shù)、每搶救一個危重病人都會加分,而寫論文只作為參考,不會加分。
張弦則在麻醉科輪轉(zhuǎn),正在學氣管插管、深靜脈穿刺等操作技能。她說:“我在實習時看到內(nèi)科醫(yī)生搶救病人總要請外科醫(yī)生來給病人切開氣管,插管上呼吸機,因為內(nèi)科醫(yī)生自己不會插。其實這是一個醫(yī)生的基本功。”
在輪轉(zhuǎn)過程中,學員對帶教老師、帶教科室也有選擇與考核的權(quán)利。這種雙向選擇、雙向考核與成績共享(即學員成績由教師和學生雙方共享),促使各科室把帶教工作認真當回事來做,而不是把學員當作“勞動力”。
另外,基地還有一項考核指標——住院醫(yī)生面對同樣一個病患,考官不只看他們能否正確診斷,診療步驟和所涉醫(yī)療費用也是重要指標,。
但是,如果某學員該階段輪轉(zhuǎn)考核不合格,是延長輪轉(zhuǎn)時間給個補考的機會,還是直接打不合格?某學員出了較嚴重的醫(yī)療差錯,該扣多少分?帶教老師又該承擔多少責任?凡此種種,行政主管部門并沒有多少話語權(quán),權(quán)力都集中到了一個11人工作小組——他們?nèi)坑杀驹鹤顑?yōu)秀的中青年臨床醫(yī)生組成。這個獨立的監(jiān)督機構(gòu),還有權(quán)對基地的主管部門進行監(jiān)督。
院長朱正綱教授告訴記者:“我們最大的擔憂是這些學員3年后的出路,是他們能否得到其他醫(yī)院認可。因此,培訓質(zhì)量成了基地的生命線。”
加大模式與政策的突破力度
瑞金醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)介紹說,上海市衛(wèi)生局一直在密切關(guān)注、積極推動著此項改革的進行,包括積極探討“由行政撥款分攤培訓成本”等方案,瑞金醫(yī)院首批基地學員的上海戶籍,就是在衛(wèi)生局積極協(xié)調(diào)下解決的。
10月22日,上海市衛(wèi)生局黨委副書記黃紅認為,普通專科醫(yī)師規(guī)范化培訓,是提高基層衛(wèi)生人員素質(zhì)的根本性措施,是一件利國利民的大好事。根據(jù)目前的條件,瑞金等醫(yī)院能走在前列,實在不易。
據(jù)了解,衛(wèi)生部將出臺有關(guān)人才培養(yǎng)的醫(yī)改配套文件,上海也準備出臺相關(guān)配套措施,且在模式與政策的突破力度上超過全國,以求在全市推行此項眾所矚目的醫(yī)療改革。正如仁濟醫(yī)院副院長曲毅所說:“只有上海所有的住院醫(yī)生培訓基地都這樣做了,才會真正推動住院醫(yī)生培養(yǎng)模式的改革。”
