——解析上海瑞金醫(yī)院住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)改革
瑞金醫(yī)院作為上海市最大的公立醫(yī)院之一,自籌資金,建設(shè)培訓(xùn)基地,為各類醫(yī)學(xué)畢業(yè)生提供公平學(xué)習(xí)、提升?？萍夹g(shù)水準(zhǔn)的機(jī)會(huì),使這些畢業(yè)生經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn),成為一名合格醫(yī)生,其經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。
醫(yī)院差距過大形成惡性循環(huán)
據(jù)介紹,瑞金醫(yī)院每天都吸引很多本市乃至全國(guó)的患者前來就診,但是有一半以上患的并非疑難或危重病癥,。他們?yōu)楹尾坏奖镜氐幕鶎俞t(yī)院就診?回答是:“信不過。小醫(yī)院水平差太多,。要碰到庸醫(yī),小病治成大病更麻煩,。”
危言聳聽?非也,。
近些年來,我國(guó)二,、三級(jí)醫(yī)院的差距日漸增大已成為行內(nèi)人士公認(rèn)的事實(shí)。而在歐美各國(guó),剛走出校門的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生必須在指定的大醫(yī)院內(nèi),、外,、婦、兒的幾十個(gè)科室實(shí)行輪轉(zhuǎn),接受了規(guī)范的臨床醫(yī)療基本功培訓(xùn)并領(lǐng)到合格“證書”后,才具備獨(dú)立行醫(yī)的資格,從“住院醫(yī)生”變成正式醫(yī)生,。但在我國(guó),醫(yī)學(xué)畢業(yè)生一進(jìn)入某家醫(yī)院,就變成了“單位人”,由該醫(yī)院自行負(fù)責(zé)培訓(xùn),于是,住院醫(yī)生能力的進(jìn)步,就不僅取決于本人的學(xué)習(xí)態(tài)度,而更取決于所在醫(yī)院的等級(jí)和水平,。
通常情況下,大醫(yī)院對(duì)住院醫(yī)生的培訓(xùn)做得相對(duì)到位,但在基層醫(yī)院,往往一進(jìn)去就固定到了某個(gè)行醫(yī)崗位,由于缺乏應(yīng)有的輪轉(zhuǎn)與培訓(xùn)、接觸的病種單一,、長(zhǎng)期低水平重復(fù)等原因,他們?cè)趯?shí)現(xiàn)從醫(yī)學(xué)畢業(yè)生到醫(yī)生的“蛻變”過程中被扭曲“定型”了,，而這恰恰是臨床醫(yī)學(xué)人才成長(zhǎng)過程中最關(guān)鍵的階段。
醫(yī)生的差距反過來又?jǐn)U大了醫(yī)院之間的差距,。差距越拉越大,病人也就越來越向大醫(yī)院匯集,。這是一種惡性循環(huán)。
玄機(jī)重重的改革方案
2008年10月,瑞金醫(yī)院推出了一項(xiàng)令同行頗為吃驚的的專科醫(yī)生培訓(xùn)計(jì)劃:自籌資金建立培訓(xùn)基地,2009年面向全國(guó)招募50名學(xué)員(包括應(yīng)屆畢業(yè)生,、本科生和研究生);這批學(xué)員將以“住院醫(yī)生”的身份,在本醫(yī)院各個(gè)科室輪轉(zhuǎn)3至5年,接受醫(yī)療臨床的基本功訓(xùn)練;培訓(xùn)期間跟衛(wèi)生局人才交流中心簽短期勞動(dòng)合同,但享受本院同年資工作人員的待遇;培訓(xùn)結(jié)束后,瑞金醫(yī)院將與其中30%的優(yōu)秀學(xué)員簽訂聘用合同,其余學(xué)員取得培訓(xùn)合格證書后離開基地,實(shí)現(xiàn)二次擇業(yè),。
業(yè)內(nèi)人士細(xì)細(xì)推敲,感覺此培訓(xùn)計(jì)劃有幾處重大“玄機(jī)”:1、將“住院醫(yī)生”從“單位人”變成了跟人才交流中心簽約的“社會(huì)人”,3—5年后再擇業(yè)前途難以保證,。2、培訓(xùn)對(duì)象中有70%將來要離開基地另外擇業(yè),瑞金醫(yī)院的投資豈不是為他人做嫁衣?效益在哪里?3,、瑞金醫(yī)院不再另外招聘“住院醫(yī)生”,會(huì)不會(huì)把這批學(xué)員當(dāng)成純粹的“勞動(dòng)力”使用?
兄弟醫(yī)院疑慮多多,而在瑞金醫(yī)院內(nèi)部,此項(xiàng)醞釀了兩年之久的計(jì)劃從上到下激起了層層波瀾,。
“這種公益性的培訓(xùn)理應(yīng)由政府出錢,憑什么讓醫(yī)院承擔(dān)?算下來,每個(gè)人每年培訓(xùn)費(fèi)(包括支付學(xué)員的薪水)要8萬元,醫(yī)院每年至少要額外拿出480萬元,這可不是一筆小費(fèi)用啊!”財(cái)務(wù)部門算了細(xì)賬后心疼地說。
事實(shí)上,早在2003年,衛(wèi)生部就已經(jīng)對(duì)此培訓(xùn)模式開展調(diào)研,2006年又在各地認(rèn)定了一批?？漆t(yī)生的培訓(xùn)基地,并確定在北京,、廣東、四川先行搞試點(diǎn),。在上海,獲得培訓(xùn)基地稱號(hào)的大醫(yī)院就有十余家,但時(shí)隔兩年,尚無一家啟動(dòng),瓶頸就是培訓(xùn)費(fèi)用沒人買單,。
現(xiàn)在,瑞金醫(yī)院下決心從我做起?！袄习傩湛床‰y的問題已是火燒眉毛,再也容不得等待了,。畢竟我們是公立醫(yī)院,集中了大量醫(yī)療資源,我們有這個(gè)社會(huì)責(zé)任?！狈止芙逃母痹洪L(zhǎng)鄭民華教授態(tài)度堅(jiān)決,。
鄭民華說,假如所有大醫(yī)院一齊來實(shí)施這項(xiàng)改革,就可以使全國(guó)住院醫(yī)生的受訓(xùn)水平達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化、最高等級(jí)化,。屆時(shí),各類醫(yī)學(xué)畢業(yè)生將獲得公平學(xué)習(xí),、提升專科技術(shù)水準(zhǔn)的機(jī)會(huì);住院醫(yī)生也將成為一種社會(huì)資源,而不再是某家醫(yī)院或某個(gè)科室的“財(cái)產(chǎn)”;改革還可以改變目前大醫(yī)院因好醫(yī)生過分集中而形成的人才倒置結(jié)構(gòu),提升它們的核心競(jìng)爭(zhēng)力,。但說到底,這項(xiàng)改革最終與最大的受益者還是老百姓,。
學(xué)員在培訓(xùn)中成長(zhǎng)
2008年10月的一天,與其他大醫(yī)院招聘攤位跟前的“火爆”相比,瑞金醫(yī)院的攤位顯得“冷清”得多。很多學(xué)生在這里靜靜地翻閱著宣傳材料,凝神思考,還有人在攤位前久久地徘徊,最后轉(zhuǎn)向了別處,。日前,記者采訪了幾位最終選擇了基地的學(xué)員,。
張弦,女,研究生:我從小就有志于當(dāng)一個(gè)好醫(yī)生,本科、碩士我連讀了7年,缺的就是操作技能這一塊,。我渴望通過基地的系統(tǒng)培訓(xùn)補(bǔ)上這一塊,。
陳杰,男,學(xué)士:我也知道結(jié)業(yè)后不能保證就留在瑞金醫(yī)院,但我感到這項(xiàng)改革是大勢(shì)所趨,先走一步既是挑戰(zhàn),也可能是個(gè)機(jī)遇。
朱愉,男,碩士:幾家大醫(yī)院明確告訴我,他們不缺干活的人手,看中的就是我寫論文的能力,。我認(rèn)為只有打好了臨床的基礎(chǔ),才能挑戰(zhàn)醫(yī)學(xué)前沿,。于是,我選擇了基地。我認(rèn)為技能培訓(xùn)是一個(gè)優(yōu)秀的復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才無法跳過的成長(zhǎng)階段,。
錢愛華,女,博士生:我起初進(jìn)了一家三甲醫(yī)院,干了一段時(shí)間發(fā)現(xiàn)那里住院醫(yī)生的輪轉(zhuǎn),就是表上蓋個(gè)章就算“落實(shí)”了,。這讓我擔(dān)心自己學(xué)不到系統(tǒng)、扎實(shí)的基本功。
實(shí)地培訓(xùn)3個(gè)月后,記者找到了他們,問及是否后悔當(dāng)初的選擇,回答是毫不猶豫的:不后悔,因?yàn)榛氐呐嘤?xùn)實(shí)踐沒有辜負(fù)他們?cè)瓉淼钠谕?/font>
考核的硬指標(biāo)是操作技能
基地的導(dǎo)向是鮮明的:一切都指向臨床技能;基地的每項(xiàng)工作只有一個(gè)目標(biāo):提高學(xué)員實(shí)際診斷和治療疾病的能力,。
陳杰正在外科輪轉(zhuǎn),他剛在老師的指導(dǎo)下完成一臺(tái)大手術(shù),。在這里,每做一臺(tái)復(fù)雜的手術(shù)、每搶救一個(gè)危重病人都會(huì)加分,而寫論文只作為參考,不會(huì)加分,。
張弦則在麻醉科輪轉(zhuǎn),正在學(xué)氣管插管,、深靜脈穿刺等操作技能。她說:“我在實(shí)習(xí)時(shí)看到內(nèi)科醫(yī)生搶救病人總要請(qǐng)外科醫(yī)生來給病人切開氣管,插管上呼吸機(jī),因?yàn)閮?nèi)科醫(yī)生自己不會(huì)插,。其實(shí)這是一個(gè)醫(yī)生的基本功,。”
在輪轉(zhuǎn)過程中,學(xué)員對(duì)帶教老師,、帶教科室也有選擇與考核的權(quán)利,。這種雙向選擇、雙向考核與成績(jī)共享(即學(xué)員成績(jī)由教師和學(xué)生雙方共享),促使各科室把帶教工作認(rèn)真當(dāng)回事來做,而不是把學(xué)員當(dāng)作“勞動(dòng)力”,。
另外,基地還有一項(xiàng)考核指標(biāo)——住院醫(yī)生面對(duì)同樣一個(gè)病患,考官不只看他們能否正確診斷,診療步驟和所涉醫(yī)療費(fèi)用也是重要指標(biāo),,。
但是,如果某學(xué)員該階段輪轉(zhuǎn)考核不合格,是延長(zhǎng)輪轉(zhuǎn)時(shí)間給個(gè)補(bǔ)考的機(jī)會(huì),還是直接打不合格?某學(xué)員出了較嚴(yán)重的醫(yī)療差錯(cuò),該扣多少分?帶教老師又該承擔(dān)多少責(zé)任?凡此種種,行政主管部門并沒有多少話語權(quán),權(quán)力都集中到了一個(gè)11人工作小組——他們?nèi)坑杀驹鹤顑?yōu)秀的中青年臨床醫(yī)生組成。這個(gè)獨(dú)立的監(jiān)督機(jī)構(gòu),還有權(quán)對(duì)基地的主管部門進(jìn)行監(jiān)督,。
院長(zhǎng)朱正綱教授告訴記者:“我們最大的擔(dān)憂是這些學(xué)員3年后的出路,是他們能否得到其他醫(yī)院認(rèn)可,。因此,培訓(xùn)質(zhì)量成了基地的生命線?！?/font>
加大模式與政策的突破力度
瑞金醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)介紹說,上海市衛(wèi)生局一直在密切關(guān)注,、積極推動(dòng)著此項(xiàng)改革的進(jìn)行,包括積極探討“由行政撥款分?jǐn)偱嘤?xùn)成本”等方案,瑞金醫(yī)院首批基地學(xué)員的上海戶籍,就是在衛(wèi)生局積極協(xié)調(diào)下解決的。
10月22日,上海市衛(wèi)生局黨委副書記黃紅認(rèn)為,普通?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),是提高基層衛(wèi)生人員素質(zhì)的根本性措施,是一件利國(guó)利民的大好事,。根據(jù)目前的條件,瑞金等醫(yī)院能走在前列,實(shí)在不易。
據(jù)了解,衛(wèi)生部將出臺(tái)有關(guān)人才培養(yǎng)的醫(yī)改配套文件,上海也準(zhǔn)備出臺(tái)相關(guān)配套措施,且在模式與政策的突破力度上超過全國(guó),以求在全市推行此項(xiàng)眾所矚目的醫(yī)療改革,。正如仁濟(jì)醫(yī)院副院長(zhǎng)曲毅所說:“只有上海所有的住院醫(yī)生培訓(xùn)基地都這樣做了,才會(huì)真正推動(dòng)住院醫(yī)生培養(yǎng)模式的改革,。”
