有的課就像探案一樣,，一開始老師設(shè)下迷局，學(xué)生漫無頭緒,，最終才慢慢展現(xiàn)出整個事件的真相,。最近，上海交大醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院的薛海虹,，帶著一份28頁,、1.4萬字的“以問題為導(dǎo)向（PBL）”教案，走進了大二學(xué)生課堂,。這不是醫(yī)科教材的節(jié)選,，而是全院PBL案例評比大賽特等獎作品。其實,，這更像是她自己創(chuàng)作的一部劇本,，劇本的名字就是一個“問題”：《為啥寶寶一哭嘴就發(fā)紫》。
課堂再現(xiàn)
薛老師先發(fā)給學(xué)生這出劇目的 “第一幕”——1頁紙,，上面寫著一名只有4個月大男寶寶的入院癥狀,。“寶寶瘦小,，一哭嘴就發(fā)紫,，哭得厲害時連手指也發(fā)紫。由于清晨醒后哭鬧,，突然臉色發(fā)青,，連氣也接不上來，父母忙把他送到醫(yī)院兒科急診室就診,?！贬t(yī)科大學(xué)生們開始有點摸不著頭腦，七嘴八舌討論起來：是呼吸系統(tǒng)毛病還是循環(huán)系統(tǒng)毛病,，是肺炎還是心血管不好,？
接著“第二幕”來了，另一頁紙發(fā)下——寶寶體格檢查報告出來了：體重,、肛門體溫,、心率、呼吸頻率,、心音,、呼吸音都一一寫明。學(xué)生們開始有點眉目,，其中一名“書記員”在講臺白板上整理和排查種種可能病因,，并開始針對性地給予急救措施，比如吸氧,、注射,、服藥等,。
寶寶鎮(zhèn)靜下來，有所好轉(zhuǎn),?！昂昧耍?小時后,，我們又有了實驗室化驗結(jié)果,。”薛老師終于發(fā)下“第三幕”——第3頁講義紙：血常規(guī)各項指標,，及X光檢查圖像等,。此時，薛老師啟動“幕間休息”,，暫停授課40分鐘,，讓學(xué)生去圖書館、資料室或上網(wǎng)查詢,，輔助判斷病因,。學(xué)生們彼此分工，有的查呼吸系統(tǒng)癥狀,，有的查循環(huán)系統(tǒng)癥狀,。眾人回到課堂時，診斷思路已越發(fā)清晰：可以排除其他疾病,，直指心臟問題,。當這些“醫(yī)學(xué)生偵探”基本判斷出這是一種先天性心臟病引發(fā)的“紫紺”時，這第一部分的課時才算告一段落,。
接下來的第二部分課時,，集中在治療策略與方法確定上。薛老師的教案總是用寶寶父母的口吻向?qū)W生提問,?！鞍职终f家里從來沒有小孩得過心臟病，問醫(yī)生先天性心臟病是怎樣發(fā)生的,，并請醫(yī)生配些藥帶回家給寶寶吃,。”之后,，薛老師繼續(xù)設(shè)計故事情節(jié)——約3個月后寶寶來門診復(fù)診,，媽媽說寶寶還是養(yǎng)不胖，哭吵后有時會出現(xiàn)唇周發(fā)紫,，偶爾有咳嗽,。曾帶孩子去其它醫(yī)院就診，有醫(yī)生建議早點做心臟手術(shù)。她提問：“這病會越來越嚴重嗎,？會影響寶寶的智力嗎,？平時要注意什么？何時開刀比較好,？”
一連串的問題，逼得學(xué)生們不斷加深思考和學(xué)習(xí),。他們分組討論,，集體制作出一份份“案例機制圖”，整個先天性心臟病的診斷,、治療,、預(yù)后、康復(fù)流程都形成了詳盡圖表,，接受臨床經(jīng)驗豐富的薛老師的檢驗,。
在最后一部分的總結(jié)課時中,，薛老師還不忘加入“醫(yī)患關(guān)系處理”環(huán)節(jié)，讓學(xué)生討論在臨床如何更好地與患兒和家屬溝通，普及遺傳因素,、射線等環(huán)境因素、孕婦生病服藥等母體因素與先天性心臟病的關(guān)系,，提出有效預(yù)防措施,。她說，下次上課還要設(shè)置一個“沒錢看病”的家長角色,，考驗學(xué)生們的處置能力……
名師點評
上海交大醫(yī)學(xué)院副院長黃鋼教授：傳統(tǒng)的單向灌輸式的教學(xué)把“教”放在首要位置,，過多關(guān)注知識傳授，以“教師——課堂——教材”為主軸,，忽視學(xué)生的能力培養(yǎng)與素質(zhì)提升,，忽視臨床實踐與處理問題的能力訓(xùn)練，必須加以改革和創(chuàng)新,。學(xué)校通過調(diào)查問卷,、師生座談會等形式了解新的“探究式學(xué)習(xí)”效果，結(jié)果授課教師對學(xué)生能力的總體評價86%評優(yōu),、14%評良,，沒有出現(xiàn)“一般”或“差”的評價。
北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部周長滿教授：以往的教學(xué)中,，“教師講課學(xué)生聽”,，被動接受知識，即使驗證性實驗也是在教師的指導(dǎo)下,，學(xué)生按部就班地做,。與傳統(tǒng)教法截然不同，“以探究為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”讓學(xué)生查閱文獻,、收集資料,，從未知問題出發(fā)進行學(xué)習(xí),、探討，使學(xué)生關(guān)注到“知識”形成背后的學(xué)問,，從中感悟和學(xué)習(xí)“知識”形成及創(chuàng)造中的科學(xué)思維,、方法和手段。這種教學(xué)是培養(yǎng)本科生創(chuàng)新能力的有效途徑和模式,，對高校教學(xué)改革及創(chuàng)新人才培養(yǎng)具有一定指導(dǎo)意義和推廣價值,。
記者手記
從小學(xué)到大學(xué)，老師上課一般都是先寫好標題,，說“同學(xué)們,，今天我們上什么什么”。比如生理課就是“今天我們上心臟與循環(huán)系統(tǒng)”,，然后老師把教科書上的標準答案告訴學(xué)生,，包括這一系統(tǒng)的生理結(jié)構(gòu)、基本功能,、常見癥狀等等,。
可喜的是，近來大學(xué)里流行起與此認知過程相反的課程新上法,。老師拋給學(xué)生的不是固有的答案而是開放的問題,，就比如面對一個呼吸困難、心跳加劇的急救病例如何診療,，讓學(xué)生一層層揭開表象,、深入本質(zhì)，像剝筍一樣找到真正病根與療法,。
最糟的課就是老師照本宣科,、學(xué)生“阿寶背書”，而最好的課就是學(xué)生和老師都愛上的課,?？梢哉f，這種PBL教學(xué)法同時調(diào)動起師生的上課積極性,，學(xué)生通過“解剖一只麻雀”,，掌握應(yīng)對同類案例的實戰(zhàn)能力，老師也發(fā)揮出自己的創(chuàng)造力,，把教案寫得更加貼近實際,。事實上，這種課對學(xué)生尤其是教師提出了更高要求,。像薛海虹這樣的兒科心臟中心臨床醫(yī)生,，不斷積累張三李四的病例，并糅合到同一出“劇本”中；也唯有如此,，才能使學(xué)生學(xué)會舉一反三,，在復(fù)雜多變的現(xiàn)實情境中，探索出學(xué)習(xí)的新思路,。期待這樣的好課越來越多,。(作者：徐瑞哲)
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