對于慢性病的認知，很多人的印象停留在糖尿病、高血壓等常見病上，而對于慢性腎臟疾病則知之甚少，其實慢性腎臟病的發(fā)病率高達10%～12%，超過糖尿病10%的發(fā)病率，在國內(nèi)外醫(yī)療界備受關注。慢性腎病發(fā)展到后期就是腎衰竭、尿毒癥，因此早發(fā)現(xiàn)早干預尤為重要，應用血液凈化或腹膜透析等腎臟替代療法，有助于提高患者生活質量，延長生命。
身為上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院腎臟科主任的丁峰，早在美國留學期間就師從美國密西根大學“人工腎臟之父”休姆斯（Humes）教授，學習了最先進的細胞治療重癥腎衰竭的方法。他在國內(nèi)率先提出了重癥腎衰竭治療的新方法——用血管內(nèi)皮細胞來治療重癥腎功能衰竭。
為解決血液凈化技術中局部枸櫞酸抗凝治療參數(shù)難以掌握的難題，丁峰在國家自然科學基金和上海市科委重點項目的資助下，提出“兩階段補鈣數(shù)學模型”，將醫(yī)護人員從繁瑣的監(jiān)測中解脫出來，也提高了危重腎臟病患者的搶救成功率。
沉默殺手
腎病分為急性和慢性兩種。急性腎損傷是一個臨床綜合征，是由各種原因如感染、嚴重的心衰、藥物（造影劑、抗生素、非甾體抗炎藥等）或毒物、缺血、泌尿系統(tǒng)梗阻（結石、腫瘤、狹窄等）誘發(fā)。急性腎損傷來勢洶洶，極其危險。患者可出現(xiàn)尿量減少、水腫、惡心嘔吐等胃腸道反應、頭暈、胸悶、氣急、呼吸困難、心悸、低血壓、嗜睡、昏迷等，嚴重威脅患者的生命安全，屬于臨床危重癥，需積極救治。
“急性腎損傷的發(fā)生率很高，綜合醫(yī)院住院病人5%～10%都存在急性腎損傷，ICU的病人20%～30%都存在急性腎損傷。急性腎損傷的治療水平反映了一個醫(yī)院的水平。”丁峰解釋說，“人體腎臟雖然體積不大，只占人體重量的二百分之一，但是全身血液的20%卻要供給它，如果血壓不好、休克，首先受到打擊的就是腎臟，藥物毒性反應最易造成的臟器損傷也是腎臟。一旦發(fā)生急性腎損傷，危害性很大，會大幅增加死亡率。汶川地震的死難者就是一個典型的例子，這些人被壓在廢墟下面的時間太久，已經(jīng)導致急性腎損傷、腎衰竭，一旦抬出來，會因體內(nèi)釋放大量毒素而死。”
目前，對于急性腎損傷的治療非常匱乏，沒有特效藥物，只能進行對癥治療。重癥患者需立即接受腎臟替代療法(血液凈化、腹膜透析)，一部分患者經(jīng)治療后可痊愈，也有部分患者可進展為慢性腎臟病，如果不及早診斷，失去治療時機，疾病將發(fā)展為慢性腎衰竭甚至死亡。
慢性腎臟病雖然沒有急性腎臟病那么兇險，但由于沒什么明顯癥狀，很多患者甚至到最后階段才發(fā)現(xiàn)，因此慢性腎臟病也被稱為“沉默殺手”。2007年初，國際腎臟病學會的公告指出，目前世界上有超過5億的人口罹患不同形式的腎臟疾病；中國的慢性腎臟疾病累計人口有1億左右，潛在的尿毒癥人群約100萬人，未來單單這一個病種每年的治療費用就高達1000億元人民幣，更為嚴重的是尿毒癥患者以每年8%～11%的速度在遞增。
丁峰強調，慢性腎臟病的早期發(fā)現(xiàn)、診斷及治療至關重要。慢性腎臟病體現(xiàn)為腎臟損傷（腎臟結構或功能異常）≥
3個月，伴隨或不伴有腎小球濾過率（GFR）下降，臨床表現(xiàn)為腎臟病理學檢查異常或腎臟損傷。盡早發(fā)現(xiàn)、干預及延緩慢性腎臟病的進展，應用血液凈化或腹膜透析等腎臟替代療法，對于提高患者生活質量、延長生命、降低死亡率有重要意義。
細胞治療腎衰竭
從上世紀七八十年代，血液凈化技術出現(xiàn)之后，終末期腎病的治療取得了革命性的進展，接受腎臟替代治療存活時間最長的患者達50年，現(xiàn)在通過血液透析存活一二十年都不稀奇。但是，機器畢竟是機器，只能部分替代人體功能，與正常人還是有差異。現(xiàn)在，國際醫(yī)學界正向更全面的替代腎功能努力。這幾年，隨著對各種腎炎的細胞分子學認識的深入，腎病治療迎來了重大突破——細胞治療正朝著更全面的替代努力，提高患者的生活質量和生命。
2007年9月至2008年11月，丁峰在美國密西根大學休姆斯教授實驗室進修血液凈化和組織工程，學習血液凈化、急性腎損傷的治療方法。休姆斯教授被稱為“人工腎臟之父”，他發(fā)明了細胞治療腎衰竭的方法。丁峰在美國學習到了細胞治療搶救急性腎損傷病人的方法。目前醫(yī)學界還沒有其他技術完全代替細胞治療的功效。
何為細胞治療？丁峰解釋說，“細胞是億萬年進化的結果，目前還沒有一種治療方法能完全替代細胞的全部功能。很多疾病歸根到底是由于組織、器官的細胞損傷造成的，因此，用活細胞來替代受損的細胞功能是順理成章的事，如用肝細胞治療肝功能衰竭，同樣，急性腎衰竭是腎臟的腎小管上皮細胞、腎小球血管內(nèi)皮細胞受損所致，那么采用相應的細胞構建生物反應器，既保留了細胞的治療效果，又避免了體內(nèi)細胞輸注所引起的排異反應，由此開辟了一個全新的治療領域——危重腎臟病的體外細胞治療。”
另一個關鍵的問題是：急性腎衰竭究竟是哪種細胞受到了損害并需要給予替代？傳統(tǒng)的觀點是腎小管上皮細胞。在赴美之前，丁峰就已經(jīng)在思考這個問題。他通過動物試驗結合文獻資料發(fā)現(xiàn)，除了腎小管上皮細胞外，血管內(nèi)皮細胞也是受害者。留美學習最先進的細胞治療技術之后，丁峰提出了重癥腎衰竭治療的新方法——用血管內(nèi)皮細胞來治療重癥腎功能衰竭，動物試驗取得了很好的效果，死亡率降低。
丁峰解釋說，“原來國際上都是用體內(nèi)細胞進行治療，雖然有一定的效果，但這會出現(xiàn)安全倫理問題，如自帶疾病傳播、基因污染、排異等問題。我們用體外細胞進行治療，也就是用生物反應器技術，把患者血液在體外循環(huán)時，培養(yǎng)的細胞進入生物反應器里，與血液隔著半透膜，細胞里有益的東西可以進入血液循環(huán)，避免了有害作用。其實，還有很多疾病也可以用這種方法治療，如肝衰竭，也可以用肝細胞通過生物反應器來進行治療。目前，美國還在嘗試用好幾種細胞進行治療。”
改進血液透析技術
對于危重病人的血液凈化技術體現(xiàn)了一個醫(yī)院的治療水平。病人的病情越重，血液凈化技術越難。
血液凈化技術的難點在哪里呢？丁峰說，血液凈化技術中，患者的出血問題一直是個難點。尿毒癥患者往往有出血傾向，而做血液凈化的體外循環(huán)，需要用抗凝劑來保持血液的流動，然而抗凝會加重出血傾向，怎么辦？就需要局部抗凝，其中國際上公認的最佳技術是局部枸櫞酸抗凝法。正常血液中離子鈣的水平維持在1.1-1.2mM/L，這樣血液就保持正常的凝血特性。加入枸櫞酸就會和鈣螯合，這樣離子鈣水平就下降到0.2-0.3mM/L，這樣血液就不會凝固。當血液回輸入患者體內(nèi)之前，給予補充鈣，使離子鈣恢復到正常水平，血液又恢復正常凝血特性。因此，采用枸櫞酸抗凝使血液的不凝固特性僅僅保留在體外循環(huán)中，又不會造成患者體內(nèi)出血危險，這就是“局部”抗凝法名稱的來源。
然而，很長時間以來，局部枸櫞酸抗凝技術都是曲高和寡，應者寥寥。丁峰說，“因為大手術后的病人腎功能衰竭，在血液凈化時如果用抗凝劑，就會出血不止。而局部枸櫞酸抗凝有一個很大的問題，就是輸多少枸櫞酸，補充多少鈣，目前都沒有現(xiàn)成的資料，只能憑經(jīng)驗，也就是在為患者做治療時，醫(yī)生往往一邊測、一邊調，一天要測幾十次，這樣一天下來的成本都是上千元。很多醫(yī)生對這個技術都是又愛又恨。”
丁峰在使用局部枸櫞酸抗凝時積累了豐富的經(jīng)驗。病人一次透析需要24小時，經(jīng)常是在下班回家后又趕到醫(yī)院，幫助值班醫(yī)生調整治療參數(shù)。尤其是做連續(xù)性腎臟替代療法（簡稱CRRT）時，由于持續(xù)時間長，其抗凝的問題更難解決，最長時間持續(xù)72小時血液凈化，要做十幾次監(jiān)測調整，繁瑣的過程把所有護理人員都累趴下了。護理人員發(fā)現(xiàn)，每次中午調好的參數(shù)，過了5個小時以后就不行了。丁峰通過分析這些檢測參數(shù)發(fā)現(xiàn)了一個共同的規(guī)律，每次患者在血液凈化的前3-5小時都很穩(wěn)定，這正好是枸櫞酸在體內(nèi)蓄積的過程，3-5小時后枸櫞酸蓄積和代謝達到平衡，就需要及時變換治療參數(shù)了。發(fā)現(xiàn)這一規(guī)律后，一切問題迎刃而解。現(xiàn)在做局部枸櫞酸抗凝的CRRT分兩個階段，3-5小時后調整參數(shù)，克服了危重病人做血液凈化抗凝的技術難題，這也成為九院腎內(nèi)科的“獨門秘籍”。
在上千次的試驗數(shù)據(jù)基礎之上，丁峰帶領課題組建立了局部枸櫞酸抗凝的數(shù)學模型，他把血液凈化技術用數(shù)學方式定量分析，并與相關高校、企業(yè)合作開發(fā)了一個局部枸櫞酸抗凝設備，可以自動調節(jié)抗凝劑的濃度。這一技術改進了復雜疑難的血液凈化技術，將醫(yī)生從繁瑣的監(jiān)測中解脫出來。這一項目也是國家自然科學基金項目，獲得國家發(fā)明專利，在國際上屬于首創(chuàng)。目前樣機已經(jīng)成型，接下來將尋找產(chǎn)業(yè)化的機會，以便造福更多患者。
從臨床發(fā)現(xiàn)問題，再到實驗室尋找規(guī)律，這就是轉化醫(yī)學的理念。丁峰說，“做創(chuàng)新首先要吃透原理，枸櫞酸抗凝是個互動的過程，抗凝劑濃度和出血兩個變量互相影響，原來是通過試錯法，通過一次次測試結果來調節(jié)濃度，現(xiàn)在找到其中的數(shù)學規(guī)律，就能保持動態(tài)平衡，輕而易舉地解決難題。”
提問
排泡沫尿就是有腎病嗎？
身體周刊：慢性腎損傷的發(fā)病原因是什么？如何進行預防？
丁峰：亂用藥會造成慢性腎損傷，止痛藥、感冒藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗生素長期大劑量使用都會引起慢性腎損傷，鏈霉素、慶大霉素等抗生素，毒性大。尤其是幾種藥一起合用時，藥與藥之間存在相互作用，會增加不良反應的發(fā)生率。醫(yī)生在開藥時都會考慮到這一點。另外，過期藥大大增加腎毒性，如四環(huán)素等。因此，預防慢性腎病首先不要亂用藥，用藥要遵醫(yī)囑。
另外，中藥也不是像某些人認為的那樣沒有毒性，事實上一些中藥如關木通的腎毒性還挺大，長期吃也會造成腎損傷。比利時一家減肥診所發(fā)現(xiàn)顧客有腎損傷，其減肥藥中就含有馬兜鈴酸。吃中藥千萬不要信偏方，要請有經(jīng)驗的中醫(yī)師處方。
不潔食物會造成腹瀉，對腎有損傷。如德國不潔食物引起的溶血尿毒綜合征，我國食用不潔小龍蝦引起的橫紋肌溶解而造成腎臟損害也時有報道。
身體周刊：蛋白尿是腎臟病最常見的臨床表現(xiàn)之一，如何發(fā)現(xiàn)蛋白尿？
丁峰：九院腎病科將于9月27日下午舉行患者教育活動，活動主題就是：“蛋白尿，靜靜的殺手”。蛋白尿也是導致腎功能進行性減退，影響腎臟病預后的重要因素，其發(fā)生與腎小球濾過屏障破壞、腎小管重吸收功能損傷有關。
出現(xiàn)下列表現(xiàn)要警惕，你可能有蛋白尿了！
泡沫尿：蛋白尿時一般都會排泡沫尿。這種泡沫尿的特征往往是尿液表面漂浮著一層細小的泡沫，并且久久不消失。
浮腫：多表現(xiàn)為眼瞼浮腫和雙下肢浮腫，呈凹陷性，即用手指按壓局部皮膚后出現(xiàn)凹陷，并且不能馬上恢復。
體重增加：若體重持續(xù)增加，每周升高1千克左右，應引起高度重視。
食欲減退，甚至出現(xiàn)惡心：胃腸道淤血水腫時往往會出現(xiàn)消化道癥狀。
腰酸、乏力：因大量蛋白質丟失可導致腰膝酸軟、乏力、困倦，還可引起抵抗力下降，易患感冒。
突然出現(xiàn)的高血壓：大多數(shù)腎臟病會伴有高血壓，多為水鈉潴留所致。
其他癥狀：出現(xiàn)多發(fā)性關節(jié)痛、面部紅斑、紫癜等表現(xiàn)時，往往提示存在自身免疫系統(tǒng)性疾病，檢查原發(fā)病的同時，應檢查有無蛋白尿。
身體周刊：發(fā)現(xiàn)蛋白尿癥狀，需要做哪些檢查？
丁峰：掛號：懷疑有蛋白尿，應掛腎臟內(nèi)科。
體格檢查：包括測量血壓、心肺聽診、腹部觸診及按壓雙下肢等。
尿常規(guī)：可對尿蛋白定性，從+到++++，可以迅速知道有無蛋白尿，同時還可知道尿中有無紅白細胞、管型等。
24小時尿蛋白定量：尿常規(guī)中如果提示尿蛋白陽性，必須做24小時的定量分析，以了解蛋白尿的嚴重程度。
尿微量蛋白，以及尿白蛋白/肌酐比值（UACR）：如果尿常規(guī)中提示尿蛋白陰性或弱陽性，應查尿微量蛋白及UACR，以早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷。
尿蛋白電泳：可鑒別有無單克隆球蛋白血癥，包括多發(fā)性骨髓瘤腎損害。
血生化檢查（肝腎功能、血糖、血脂）：了解血漿白蛋白的水平，以及肝臟合成蛋白的水平，了解腎功能有無損害。判斷有無糖尿病和高脂血癥。
特殊檢查：必要時還應檢查免疫炎癥指標、腫瘤指標及B超、胸片等影像學檢查。
腎穿刺活檢：發(fā)現(xiàn)蛋白尿，尤其是24小時尿蛋白>1g的，若臨床考慮為腎炎所致，應入院行腎穿刺活檢，以明確病理類型并制定相應的治療方案。
身體周刊：大量蛋白尿有什么危害？如何治療蛋白尿？
丁峰：大量蛋白尿會導致全身抵抗力下降，易發(fā)感染。血液高凝，易導致下肢靜脈血栓，嚴重者可導致心梗、肺梗而致死亡。如果發(fā)生腎衰竭，腎功能進行性下降，最終發(fā)展成尿毒癥。
蛋白尿的治療要注意以下幾點：
飲食控制：優(yōu)質低蛋白飲食，建議攝入優(yōu)質的動物蛋白，0.6g/kg/d。
控制血壓、血糖：選擇合理的降壓及降糖藥物。降壓藥多推薦使用有靶器官保護的ACEI與ARB類；降糖藥多推薦使用胰島素或糖適平。
治療其他誘發(fā)因素：如感染、過敏、脫離毒物藥物、減肥等。
對癥處理：利尿消腫，活血抗凝，改善微循環(huán)。
根據(jù)腎穿刺活檢報告，在醫(yī)生指導下可予激素或免疫抑制劑治療。必要時還可補充血漿白蛋白。
中醫(yī)中藥：雷公藤、黃葵、冬蟲夏草等有降蛋白尿的作用。其他一些中成藥如腎炎康復片、腎八味等對于降蛋白尿、血尿也有輔助療效。
醫(yī)者的身體
飲食均衡 心情愉快
在腎病科領域，丁峰可謂“全才”，他是中國著名腎臟病權威林善錟教授的關門弟子，長期從事腎臟病的臨床和科研工作。1999年6月至2000年6月，丁峰赴德國BioArtProducts研究所進修血液凈化。2007年9月至2008年11月，在美國密西根大學休姆斯教授實驗室進修血液凈化和組織工程。2008年從美國歸來，在華山醫(yī)院腎臟病科任副主任，去年調到九院主持腎病科。
作為一個腎病專家，丁峰對于目前腎臟病的防治狀況深感憂慮。他說，“雖然慢性腎臟病的發(fā)病率高達10%～12%，已經(jīng)超過了糖尿病10%的發(fā)病率。但是，老百姓對腎臟病仍然比較陌生。上海尿毒癥患者雖然只占上海人口的百分之零點幾，但是每年要花掉10%的醫(yī)療費用，因此腎臟病的防控刻不容緩。世界衛(wèi)生組織（WHO）有幾個參數(shù)來衡量一個國家的醫(yī)療水平，其中就包括新生兒死亡率、人均壽命、百萬人口透析率。臺灣的百萬人口透析率是1500，而內(nèi)地不到臺灣的十分之一。這反映了我國在腎病防治方面的差距還是非常大的。目前，尿毒癥已經(jīng)進入大病醫(yī)保范圍，接下來這部分人群將得到更好的治療。”
丁峰的健康理念，總結起來就是飲食均衡、心情愉快八個字。他說，人體是個新陳代謝的肌體，要均衡飲食，不要吃太飽。動物試驗發(fā)現(xiàn)，吃七八分飽的老鼠活得比充分吃的老鼠時間長。其實人體的基因本來就是適應飽一頓、餓一頓的。而這幾十年來，飲食極大豐富，基因跟不上變化，就出現(xiàn)了各種疾病。尤其上海地區(qū)飲食過剩，造成糖尿病特別多。得了腎臟病的人，蛋白質攝入要減少，也就是老百姓通俗說的“吃得素一點”。
監(jiān)測所有疾病都發(fā)現(xiàn)，心情會影響人體免疫，腎臟不好跟免疫出問題有關。現(xiàn)代都市人群工作壓力大，都會影響人體免疫。因此希望大家認真工作的同時，也要注意休息，平時適當休假、少熬夜，至少一年一次帶家人出去休假，這樣才能有更好的工作狀態(tài)。“人生是一段長跑，要跑到最后才是最終的贏家。”
丁峰認為，一個正確的人生觀對于生活質量非常重要，“凡事都從好的方面想，一分耕耘一分收獲。我不相信天上掉餡餅的事情，老天爺是公平的，扎扎實實工作，遲早會有收獲，而且是心安理得的。”
