羅蒙
1967年出生，現(xiàn)任上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院普外科主任醫(yī)師、醫(yī)學博士，教授，博士生導師。歷任上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院副院長、普外科主任，法國巴黎Cochin醫(yī)院普外科外籍住院醫(yī)生。2005年在美國約翰·霍普金斯醫(yī)院進修，師從世界胰腺腫瘤專家.卡梅倫（Cameron）教授。
肝硬化門靜脈高壓癥雖不是腫瘤，但同樣非常兇險，一旦消化道出血，很難止住，手術期間的死亡率非常高。搶救肝硬化門靜脈高壓患者風險很大，技術要求非常高，這讓很多醫(yī)生望而卻步，而上海第九人民醫(yī)院普外科主任醫(yī)師羅蒙卻迎難而上，在多年臨床實踐中，他總結出治療肝硬化門靜脈高壓的一系列手段。
2005年4月，上海某著名藝術家突然死于上消化道出血，讓肝硬化門靜脈高壓癥這個疾病走入公眾視野。消化道出血是肝硬化的發(fā)癥之一，雖不是腫瘤，但同樣非常兇險，一旦出血，很難止住，手術期間的死亡率非常高。
搶救肝硬化門靜脈高壓患者風險很大，技術要求非常高，這讓很多醫(yī)生望而卻步，而上海第九人民醫(yī)院普外科主任醫(yī)師羅蒙卻迎難而上，在多年臨床實踐中，他總結治療肝硬化門靜脈高壓的一系列手段，相關臨床和基礎研究獲得上海科學進步二等獎。
羅蒙說，“我國肝硬化門靜脈高壓癥的患者很多，雖然肝移植的確可以解決這個問題，但緊缺的肝源和高昂的手術費用，以及肝移植本身的手術風險，讓很多人對移植望而卻步。那么，對于這部分肝硬化病人，作為外科醫(yī)生我們不能一推了之。盡管外科手術風險很大，但我們一直在堅持，為這些患者挽救生命。”
胃出血為何致命
很多人疑惑，胃出血為什么這么兇險？其實，致命的不是單純胃出血，而是肝硬化門靜脈高壓癥導致的上消化道出血，也就是食管胃底靜脈曲張破裂出血。
食管胃底靜脈曲張破裂出血是引起胃出血的第二大原因（約占25%），也是所有胃出血中最棘手的因素。肝硬化很容易產(chǎn)生門靜脈高壓，從而導致食管胃底靜脈曲張。一旦門靜脈壓力在短時間內(nèi)顯著增高或因外力造成靜脈破裂，就會引起上消化道出血。這種出血速度快、血量大，一般都在1000-2000毫升，而一般胃出血在400毫升以上就可以算作“大出血”。
因此，病人一旦出現(xiàn)這種癥狀的消化道出血，常常會迅速出現(xiàn)失血性休克。而肝硬化同時還會導致凝血功能下降，更加大了治療難度。
肝硬化門靜脈高壓癥為何如此兇險？羅蒙解釋說，門靜脈高壓即門靜脈壓力增高，它常出現(xiàn)在肝硬化后期。門靜脈高壓的出現(xiàn)，說明患者肝硬化已經(jīng)逐漸進入失代償期，如果不加以良好的治療，會導致更多并發(fā)癥的出現(xiàn)，威脅患者的生命安全。
門靜脈是指肝臟入口處的一支較大的靜脈，它是由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而形成的，在肝門分成兩支進人肝臟。肝臟的血液75%來自門靜脈，25%來自肝動脈。正常情況下，門靜脈壓力為0.7-1.5千帕。患上肝硬化后，患者肝內(nèi)或肝外門靜脈血流受阻，均可使門靜脈壓增高。另外，先天發(fā)育不良，畸形或壓迫等也使門靜脈壓力增高。這些病變均可造成肝小葉實質(zhì)性損害，如肝細胞變性壞死、毛細血管網(wǎng)破壞，繼以肝內(nèi)結節(jié)及結締組織、纖維組織增生。
久而久之則使肝內(nèi)血管變形、梗阻、中斷，血流淤積。肝細胞缺血缺氧，加重了肝細胞的壞死，使肝內(nèi)阻力增大。在此情況下，門靜脈只能以增加自己的收縮壓力，增粗血管來進行代償。由此則形成門靜脈高壓。
長期門靜脈高壓會引起一系列并發(fā)癥，比如，出現(xiàn)充血性脾腫大，胃腸、腹膜的慢性充血和側支循環(huán)建立等。門靜脈高壓會導致食管胃底靜脈曲張，腹壁及直腸靜脈曲張。當食管及胃底靜脈曲張達到一定程度，在外界因素作用下，即可破裂，引起上消化道大出血。患者會出現(xiàn)大量嘔血或者柏油樣大便，導致直腸靜脈破裂出血時出現(xiàn)大量便血。
羅蒙說，“這個疾病非常兇險，雖然不是腫瘤，但是預后同樣兇險。一旦出血，很難止住，死亡率非常高。此外，門靜脈高壓癥往往還伴有脾功能亢進等并發(fā)癥，脾臟是過濾血液的器官，將血液系統(tǒng)中衰老的細胞進行拆解加工重新組成有活力的細胞。一旦脾功能亢進，就會把好的細胞也拿來改造，導致血液中的細胞過度破壞，紅細胞減少，會導致貧血，白細胞減少則人體抵抗病菌的免疫力降低，血小板降低，凝血功能會有障礙。另外，肝臟功能下降后，營養(yǎng)吸收不好，都增加了患疾病的風險。”
險象環(huán)生的搶救
據(jù)羅蒙介紹，肝硬化的發(fā)病率與肝炎有關，中國乙肝表面抗原攜帶者有近一億人口，肝炎沒有愈合的很多患者會發(fā)展為肝硬化，而肝硬化一旦發(fā)生則無法逆轉，肝硬化最終會發(fā)展成為門靜脈高壓。因此，在中國此類疾病的患者還是很多的。
雖然肝移植的確可以最終解決這個問題，但緊缺的肝源和高昂的手術費用，以及肝移植本身的手術風險，很多人還是無法等到做移植手術。那么，對這一部分肝移植無望的肝硬化患者，如何進行治療呢？
羅蒙說，輕度肝硬化患者，沒有出血的，可以通過內(nèi)科治療，營養(yǎng)肝細胞，降低門靜脈壓力。檢查發(fā)現(xiàn)已經(jīng)有曲張靜脈，可以通過內(nèi)鏡治療，把出血血管進行控制，并用藥物降低門靜脈高壓。如果出現(xiàn)嘔血大便出血、黑便，內(nèi)科治療無效的，要通過外科手術干預。外科干預，目前療效較好的手術方法是胃底食管靜脈結扎斷流＋脾腎靜脈分流手術，同時通過切除脾臟，解決脾功能亢進的問題。“斷流”即把可能出血的血管結扎。“分流”即把一部分靜脈血流分流到體循環(huán)中，從而降低門靜脈壓力。
門靜脈高壓斷流、分流手術是一項難度極高的手術，由于腹腔內(nèi)血管叢生，對解剖精細度的要求非常高。術前準備也要比普通手術更精細，要進行血管造影等檢查，而分流手術中，血管吻合對醫(yī)生來說是個考驗。同樣術后觀測要非常仔細耐心。
每一個門靜脈高壓患者的搶救都是險象環(huán)生。2013年，羅蒙在門診中碰到一個老病人，這個退休工人三年多前看病時，就被診斷為肝硬化門靜脈高壓，有黑便。醫(yī)生建議手術，但是他一直下不了決心，一直在內(nèi)科行保守治療。等他找到羅蒙醫(yī)生就診時，已經(jīng)反復多次消化道出血，黑便、嘔血，同時肝功能很差，肝炎病毒指標也在很高的水平。反復的出血折磨得他寢食難安，整日提心吊膽，已瀕臨精神崩潰的地步。羅蒙認為，此時手術的條件和風險已經(jīng)很大，但是病人說了一句話，“羅醫(yī)生，求你一定要給我開刀，不然我不想活了。”這句話讓羅蒙無法拒絕，他冒著極大風險，在做了充分的術前準備和多種手術方案的基礎上為老人實施了門靜脈高壓斷流脾切除手術。手術后老人恢復得很好。
手術前如何預測門靜脈壓力一直是一個臨床難題。以前都是采用有創(chuàng)測壓，但測到的是間接壓力，數(shù)據(jù)不準確，且有創(chuàng)測壓本身有出血風險。2014年，羅蒙成功申請了“門靜脈高壓術前無創(chuàng)測壓”的衛(wèi)計委重大課題，通過流體力學的方法，結合CT、核磁共振、B超的監(jiān)測和血液相關指標，利用大數(shù)據(jù)建立數(shù)學模型，可以在術前對患者的門靜脈壓力進行預測。項目希望通過大樣本試驗，建立一套數(shù)學模型，來為手術患者提供確切的門靜脈壓力數(shù)據(jù)。
多學科綜合治癌
從醫(yī)二十余年，羅蒙長期從事普外科臨床和基礎科學研究工作，能獨立完成包括胰十二指腸切除術、門高壓斷流手術+脾腎分流、左右半肝切除術、胃癌根治術、低位直腸癌保肛手術在內(nèi)的所有普外科手術，尤其在肝膽胰等消化道腫瘤和門靜脈高壓癥的診治上有較高造詣。
胃癌在我國各種惡性腫瘤中居前，胃癌發(fā)病有明顯的地域性差別，在我國的西北與東部沿海地區(qū)胃癌發(fā)病率比南方地區(qū)明顯為高。
羅蒙說，由于日本胃鏡納入常規(guī)體檢，因此日本胃癌的檢出率非常高，而我國胃鏡體檢的普及率還不高，胃癌早期檢出率不高，80%的胃癌發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)是中晚期，而其預后與早期胃癌會差別很大。我國胃癌的高發(fā)主要與地域環(huán)境、飲食因素以及幽門螺桿菌感染、遺傳基因等因素相關。我國幽門螺桿菌檢測普及，陽性率很高。目前用藥物完全可以治愈幽門螺桿菌感染。提醒讀者，要關注胃炎、萎縮性胃炎、胃潰瘍，一定要早發(fā)現(xiàn)早治療，否則久拖不治很有可能將會變成胃癌。
腸癌也是常見的惡性腫瘤，尤其以老年男性高發(fā)。大腸癌的臨床癥狀各不相同，但是如果有持續(xù)的排便習慣和大便性狀改變，這要充分引起重視。同時關注腸道健康，還要關注全身癥狀，比如右半結腸腫瘤，會導致隱性貧血，很多患者首先表現(xiàn)為頭暈乏力等貧血癥狀。因此，有家族史的50歲以上老年人，要定期做大便隱血篩查。
回顧消化道腫瘤治療理念的變化，羅蒙認為，腫瘤的治療以前強調(diào)手術治療，現(xiàn)在，不僅把腫瘤作為局部疾病，而且是作為全身性疾病的表現(xiàn)，已經(jīng)從單純的外科手術進入多學科綜合治療時代。根據(jù)病人全身情況進行評估，使用手術、化療、放療、生物治療等綜合手段。
此外，外科治療更強調(diào)微創(chuàng)理念。微創(chuàng)不僅僅是指小切口，更重要的是在同樣條件下，采取對病人的預后康復最有利的手術方案。現(xiàn)在，胃癌根治術、結腸癌根治術都能在腔鏡下進行。近期新出現(xiàn)的“達芬奇”機器人使得手術更加精準，出血量更低，對肌體損傷更少，使微創(chuàng)手術達到了一個新的高度。
羅蒙說，“未來，更有針對性的靶向治療藥物將成為腫瘤治療趨勢，外科手術追求精細化將更明顯。而在網(wǎng)絡時代，會增加更多的遠程會診、遠程治療。比如巴黎的病人，可以由美國專家遠程運用機器人進行手術。上海正在籌備建設遠程病理診斷中心，可以通過互聯(lián)網(wǎng)，進行遠程病理診斷，不再需要病人自帶病理切片進行跨醫(yī)院會診了。隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展，今后將實現(xiàn)各地無差別的診斷和治療。”
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