中國可謂世界腦卒中的重災(zāi)區(qū)，這種中老年常見病，一旦發(fā)作，若不及時救治，后果“非死即殘”。作為九院神經(jīng)內(nèi)科主任，劉建仁的腦卒中救治經(jīng)驗豐富，他說，急性腦卒中的搶救一定要爭分奪秒，如果在發(fā)病四個半小時內(nèi)可以進行靜脈溶栓治療，六至八小時內(nèi)可以通過動脈介入機械取栓開通血管，這是近二十年來腦卒中治療的革命性進步。
劉建仁認(rèn)為，動靜脈聯(lián)合血管再通治療是未來腦卒中治療的發(fā)展方向。
劉建仁
1972年生，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任、神經(jīng)病學(xué)教研室主任。
中國可謂世界腦卒中的重災(zāi)區(qū)，每年新發(fā)腦卒中患者達(dá)300萬，增速高達(dá)8.7%，其發(fā)病率已經(jīng)超過心血管病。更令人恐慌的是，這種中老年常見病，一旦發(fā)作，若不及時救治，后果“非死即殘”。
因此，對于急性腦卒中的搶救來說，時間就是大腦和生命。目前，上海共有11家市級腦卒中中心，建立了腦卒中的防控體系，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院作為市級卒中中心之一，與長寧區(qū)、嘉定區(qū)等醫(yī)院形成聯(lián)動機制，守護著一方市民的平安。
作為九院神經(jīng)內(nèi)科主任，劉建仁的腦卒中救治經(jīng)驗豐富，他說，“急性腦卒中的搶救一定要爭分奪秒，如果在發(fā)病4.5小時內(nèi)可以進行靜脈溶栓治療，6-8小時內(nèi)可以通過動脈介入機械取栓開通血管，這是近20年來腦卒中治療的革命性進步，上月公布的數(shù)個國際大型臨床研究的結(jié)果進一步證實了介入方法治療急性腦卒中的療效和安全性。動靜脈聯(lián)合的腦血管再通治療已經(jīng)成為未來重癥腦卒中的重要的治療手段，但是目前人們對急性腦卒中的溶栓和動脈內(nèi)介入治療的認(rèn)識還不夠。九院建立了腦卒中急救通道、卓力推廣和普及動靜脈聯(lián)合治療方法，將和上海的兄弟醫(yī)院一道推動腦卒中急救的工作的開展。”
腦卒中救治網(wǎng)絡(luò)
神經(jīng)內(nèi)科是與大內(nèi)科平級的二級學(xué)科，涉及很多疾病，如腦卒中、癲癇、腦炎、周圍神經(jīng)疾病、腦腫瘤、老年癡呆、帕金森氏病、漸凍人、神經(jīng)肌肉疾病等。其中，腦卒中發(fā)病率、死亡率最高，而防治得當(dāng)，效果也較明顯。
腦卒中，又稱腦中風(fēng)，是一種突然發(fā)病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，高發(fā)病率、高致殘率以及較高的死亡率使其成為威脅人類健康的最大殺手之一。腦卒中致殘率高達(dá)75%，中國每年因中風(fēng)死亡120萬人，排在死因的首位。
腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中，其中缺血性腦卒（有時也叫腦梗死、腦梗塞和腦栓塞）大約占所有腦卒中的80%，這是指局部腦組織因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死。主要是由于供應(yīng)腦部血液的動脈出現(xiàn)粥樣硬化和血栓形成，使管腔狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致局灶性急性腦供血不足而發(fā)病，或者身體其他部位的栓子通過血流進入腦循環(huán)，堵塞腦動脈。
對于腦卒中的搶救來說，時間就是生命，必須爭分奪秒，這就對腦卒中的搶救流程提出了非常高的要求。
6月20日晚上10時，一位51歲的男性患者從上海嘉定區(qū)的一家醫(yī)院急診室緊急被轉(zhuǎn)送到上海九院神經(jīng)內(nèi)科。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，這名患者被診斷為急性基底動脈閉塞，這是所有缺血性腦卒中（腦梗死）中最嚴(yán)重的一種，由于基底動脈的閉塞，患者的腦干發(fā)生缺血，隨即出現(xiàn)眩暈、嘔吐、偏癱、昏迷、呼吸甚至心跳停止等現(xiàn)象。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)生告知患者，由于CT上顯示基底動脈的高密度征，提示大動脈的血栓病情也很危重，單純的靜脈溶栓效果往往不好，更加適合動靜脈聯(lián)合的血管再通治療技術(shù)，這種全天候的動靜脈聯(lián)合血管再通技術(shù)只有在上海九院等極少數(shù)醫(yī)院開展。聽了當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的介紹，家屬決定馬上送患者到上海九院腦卒中中心進行搶救。
到了九院的急診室，綠色通道及時啟動，完成了臨床和實驗室評估之后，九院神經(jīng)科和急診室醫(yī)護人員決定對患者進行動靜脈聯(lián)合的血管再通治療。首先是靜脈內(nèi)給予溶栓藥物，在靜脈使用溶栓藥物的同時送DSA介入手術(shù)室進行動脈內(nèi)介入開通治療。DSA影像下發(fā)現(xiàn)患者的最重要的供應(yīng)呼吸心跳的中樞的基底動脈發(fā)生了閉塞。醫(yī)生們立即給予機械性的碎栓治療。在30分鐘后，在藥物作用和機械碎栓的雙重作用下，患者閉塞的重要腦動脈得到完全開通，患者的神志很快清醒，安全地轉(zhuǎn)回了普通病房。次日，患者神經(jīng)功能進一步明顯地恢復(fù)，本來完全偏癱的右側(cè)肢體開始活動，現(xiàn)在隨訪近半年，恢復(fù)良好。
劉建仁說，“這一快速有效的腦卒中治療綠色通道，得益于上海九院同嘉定區(qū)中心醫(yī)院、長寧區(qū)中心醫(yī)院、浦東公利醫(yī)院等建立起的遠(yuǎn)程腦卒中救治網(wǎng)絡(luò)，通過這個遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)平臺，可以實現(xiàn)腦卒中醫(yī)生線上的技術(shù)交流、提高。也使得一些技術(shù)條件有限的醫(yī)院可以在接受腦卒中患者的過程中迅速積累經(jīng)驗，在遇到危急情況下也可以將危重患者緊急送到腦卒中中心進行進一步救治。”
另外，值得一提的是，通過這個“遠(yuǎn)程腦卒中網(wǎng)絡(luò)”，醫(yī)生之間通過社交工具（智能手機）和微信等軟件就可以實現(xiàn)醫(yī)療信息（文字、放射學(xué)圖片或者視頻）實時地溝通。劉建仁說，“CT和MRI神經(jīng)放射學(xué)圖片的交流與探討，復(fù)雜病情的建議與會診，醫(yī)生間有了實時交流的可能，大大方便了醫(yī)生的診療效率，也使得醫(yī)療資源實現(xiàn)更為有效的配置使用，讓大小醫(yī)院的醫(yī)生交流溝通實現(xiàn)共同的進步，在此基礎(chǔ)上又將有搶救價值的‘危重疑難患者’集中到醫(yī)療條件較為發(fā)達(dá)的大醫(yī)院中。”
動脈內(nèi)介入取栓
對于急性腦卒中患者的搶救來說，近20年來除了靜脈溶栓治療外沒有特別的突破。而動脈內(nèi)介入取栓治療的出現(xiàn)，無疑給腦卒中救治帶來了革命性的進步。
劉建仁說，“目前靜脈溶栓治療仍然是急性期缺血性腦卒中的一個基本的治療方法，對于發(fā)病時間在4.5小時以內(nèi)的急性腦卒中患者，通過在靜脈內(nèi)注射溶栓藥物，可以幫助很多患者恢復(fù)。但是，靜脈溶栓也有其局限性，如出血傾向的患者不適合使用，對大動脈急性閉塞的患者開通率低，而且發(fā)病時間必須是4.5小時內(nèi)；而動脈溶栓或者取栓就能彌補其不足。相比之下，動脈溶栓或者取栓的血管再通率高于靜脈溶栓，在靜脈溶栓基礎(chǔ)上進行動脈的溶栓是非常有利的。對于大動脈閉塞的重癥腦卒中患者，這兩種方法聯(lián)合，加上快速的搶救流程，效果會很好。這個方法的療效在國外已經(jīng)得到證實。”
動脈介入取栓治療究竟是怎樣的？劉建仁說，所謂的動脈內(nèi)介入取栓是指在現(xiàn)代影像技術(shù)的幫助下，利用人體天然的血管通道，微創(chuàng)地通過微小的導(dǎo)管、支架等器械，深入患者閉塞的腦動脈內(nèi)進行開通的方法。動脈介入治療通常在專用的導(dǎo)管室內(nèi)完成，治療過程中，醫(yī)生將約0.5毫米粗細(xì)的柔軟導(dǎo)管從患者股動脈穿刺進入，導(dǎo)管通過微導(dǎo)絲的導(dǎo)引進入大腦內(nèi)動脈血管，通過造影劑顯影找到動脈栓塞處，釋放支架后進行取栓操作。一般情況下，只要在股動脈穿刺處局部麻醉即可，必要時需要全麻。
“顱內(nèi)血管非常嬌嫩，腦內(nèi)動脈壁厚度只有0.09毫米，是心臟血管厚度的十分之一。在如此嬌嫩腦動脈里進行操作，稍有不慎就會有風(fēng)險。”劉建仁這樣形容，“生命就在一念之間，通過現(xiàn)代影像技術(shù)將顱內(nèi)血管部位放大數(shù)倍，醫(yī)生的操作非常精細(xì)，動作要很輕柔，避免損傷腦內(nèi)血管；部分患者局麻下取栓時會有一定的不適，這是正常的現(xiàn)象。”
神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生常常反復(fù)提及這樣一句話：在腦卒中患者的搶救工作中，時間就是生命。近期一項58353例靜脈溶栓患者的回顧性隊列研究提示：在4.5小時時間窗內(nèi)，發(fā)病到治療的時間每減少15分鐘，在院死亡率降低4%，癥狀性出血風(fēng)險降低4%，步行離院率增加3%。因此，盡可能縮短這個時間窗對于患者的治療效果將會帶來顯著的改變。劉建仁說，“腦卒中患者發(fā)病后4.5小時內(nèi)就要保證用上藥，而這個時間內(nèi)包含了就醫(yī)途中、術(shù)前檢查等過程中花費的時間，這就要求患者在發(fā)病之后1到2小時內(nèi)就要趕往醫(yī)院就醫(yī)。通過動脈取栓的方法，原有基礎(chǔ)上患者時間窗還可以延長2-3個小時，這會增加很多可以治療的患者。”
風(fēng)險和收益并存
通過動靜脈聯(lián)合治療的方法，患者閉塞血管再通率大大提高，把很多病患從死亡線上救回。不過，動靜脈聯(lián)合方法的開展，需要建立一整套搶救體系，這是對醫(yī)院管理等綜合能力的考驗。
九院在院領(lǐng)導(dǎo)的協(xié)調(diào)下，建立了一整套應(yīng)對急性腦卒中的治療體系，建立了24小時運行的腦卒中綠色通道，整合急診、放射科、神經(jīng)內(nèi)外科、導(dǎo)管室等科室，制定科學(xué)的診療流程，由5位經(jīng)驗豐富的神經(jīng)科主治醫(yī)生在急診輪班，確保腦卒中的患者到院后馬上能夠被識別出來，并在送院后一小時內(nèi)進行靜脈溶栓-動脈取栓治療。
由于腦卒中的突發(fā)性，常常在半夜需要緊急為患者開展溶栓和取栓治療。相對于以前單純的靜脈溶栓而言，動脈取栓需要120醫(yī)生、急診科醫(yī)生、放射科、神經(jīng)內(nèi)外科、麻醉師、導(dǎo)管室醫(yī)技護士團隊的配合，醫(yī)療成本高于靜脈溶栓。劉建仁說，“大家經(jīng)過長期磨合，現(xiàn)在腦卒中患者的溶栓取栓治療過程中已經(jīng)形成了難得的默契和信任，這也極大地提高了腦卒中治療的效率，為患者贏得了更多寶貴的時間。這種默契配合來源于醫(yī)院的有效協(xié)調(diào)和醫(yī)護人員的奉獻(xiàn)精神。”
在德國和美國留學(xué)期間，劉建仁看到過很多國際知名的腦卒中中心積極進行腦卒中再通治療，這讓劉建仁覺得動靜脈聯(lián)合血管再通治療是未來腦卒中治療的發(fā)展方向。回到九院后，他便開始進行靜動脈聯(lián)合血管再通治療，在上海走在前列。
任何新技術(shù)的出現(xiàn)，都是伴隨著爭議的。前一陣，介入治療急性腦卒中的效果在醫(yī)療界仍有爭議，上個月隨著國際上幾個重要的臨床研究成果相繼證明腦卒中動脈取栓治療的有效性，讓醫(yī)生們更加堅定了信心，“動脈內(nèi)取栓治療術(shù)，已經(jīng)被國際四個大型研究機構(gòu)證實有效，國際腦卒中急救治療指南將改寫。去年一年，九院靜脈溶栓數(shù)量是70例，平均是在發(fā)病三小時內(nèi)用藥，其中一部分是動靜脈聯(lián)合治療，在上海處在前列。相比以前中國溶栓治療率不足1％，這個數(shù)據(jù)已經(jīng)相當(dāng)領(lǐng)先了。取得的成績也要歸功于九院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和對各科室的全力協(xié)調(diào)。”
當(dāng)然，任何治療都是風(fēng)險和收益并存的。雖然美國FDA批準(zhǔn)靜脈溶栓治療已經(jīng)20年，在國外是一種常規(guī)治療手段，甚至不需要用藥前家屬和患者簽字；但在中國仍然面臨著推廣的難度，這和醫(yī)療體系、疾病宣教等多因素相關(guān)。目前的數(shù)據(jù)顯示，靜脈溶栓對30%患者有明顯療效，但是仍有1.5%到5%的出血概率。這樣的客觀和現(xiàn)實的阻力打擊了醫(yī)生進行溶栓治療、改善患者病情的積極性。一些醫(yī)生害怕意外，干脆不做。很多患者家屬也往往不理解。因此需要加強宣教和雙方的溝通。
“進行腦卒中介入治療，醫(yī)生將和患者一起面對很大的風(fēng)險，還要深夜加班，但是這樣的辛苦是值得的，因為這對患者有利。”劉建仁認(rèn)為，“經(jīng)過近年來大型臨床研究的證實，動靜脈聯(lián)合治療對于病患而言是利大于弊的，將確實有效的方法用到患者身上，是每一個醫(yī)生的責(zé)任。”
劉建仁認(rèn)為，“動靜脈聯(lián)合治療，不是簡單的技術(shù)問題，而是責(zé)任心問題。好的醫(yī)生不僅有好的技術(shù)，更應(yīng)該具備醫(yī)者仁心，要以救死扶傷為使命，敢于承擔(dān)責(zé)任，不能因為害怕承擔(dān)風(fēng)險而逃避，患者家屬一般都是理解醫(yī)生的。”
劉建仁對于腦卒中救治體系的建立充滿信心，他說，“上海的老年人多，腦卒中的發(fā)病率高，九院神經(jīng)內(nèi)科將在搶救危重腦血管患者中起到重要作用。隨著腦卒中急救通道的建立、動靜脈聯(lián)合治療方法的普及，腦卒中急救的成功率將不斷得到提高。接下來還希望能研發(fā)一些新材料、新技術(shù)造福患者。目前正在進行腦卒中臨床疾病變化與治療效果的規(guī)律性研究。隨著腦卒中防治網(wǎng)絡(luò)的建成，以九院為代表的市級腦卒中中心將積極帶動下級醫(yī)院構(gòu)筑腦卒中預(yù)防和急救體系，提高縣級醫(yī)院腦卒中規(guī)范化防治水平，逐漸改變醫(yī)生和患者的理念，為更多患者爭取有效治療的機會。”
原文鏈接： http://www.dfdaily.com/html/8755/2014/12/13/1214858.shtml
