羅蒙
1967年出生，現(xiàn)任上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院普外科主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士，教授，博士生導(dǎo)師。歷任上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院副院長(zhǎng)、普外科主任，法國(guó)巴黎Cochin醫(yī)院普外科外籍住院醫(yī)生。2005年在美國(guó)約翰·霍普金斯醫(yī)院進(jìn)修，師從世界胰腺腫瘤專(zhuān)家.卡梅倫（Cameron）教授。
肝硬化門(mén)靜脈高壓癥雖不是腫瘤，但同樣非常兇險(xiǎn)，一旦消化道出血，很難止住，手術(shù)期間的死亡率非常高。搶救肝硬化門(mén)靜脈高壓患者風(fēng)險(xiǎn)很大，技術(shù)要求非常高，這讓很多醫(yī)生望而卻步，而上海第九人民醫(yī)院普外科主任醫(yī)師羅蒙卻迎難而上，在多年臨床實(shí)踐中，他總結(jié)出治療肝硬化門(mén)靜脈高壓的一系列手段。
2005年4月，上海某著名藝術(shù)家突然死于上消化道出血，讓肝硬化門(mén)靜脈高壓癥這個(gè)疾病走入公眾視野。消化道出血是肝硬化的發(fā)癥之一，雖不是腫瘤，但同樣非常兇險(xiǎn)，一旦出血，很難止住，手術(shù)期間的死亡率非常高。
搶救肝硬化門(mén)靜脈高壓患者風(fēng)險(xiǎn)很大，技術(shù)要求非常高，這讓很多醫(yī)生望而卻步，而上海第九人民醫(yī)院普外科主任醫(yī)師羅蒙卻迎難而上，在多年臨床實(shí)踐中，他總結(jié)治療肝硬化門(mén)靜脈高壓的一系列手段，相關(guān)臨床和基礎(chǔ)研究獲得上海科學(xué)進(jìn)步二等獎(jiǎng)。
羅蒙說(shuō)，“我國(guó)肝硬化門(mén)靜脈高壓癥的患者很多，雖然肝移植的確可以解決這個(gè)問(wèn)題，但緊缺的肝源和高昂的手術(shù)費(fèi)用，以及肝移植本身的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，讓很多人對(duì)移植望而卻步。那么，對(duì)于這部分肝硬化病人，作為外科醫(yī)生我們不能一推了之。盡管外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，但我們一直在堅(jiān)持，為這些患者挽救生命。”
胃出血為何致命
很多人疑惑，胃出血為什么這么兇險(xiǎn)？其實(shí)，致命的不是單純胃出血，而是肝硬化門(mén)靜脈高壓癥導(dǎo)致的上消化道出血，也就是食管胃底靜脈曲張破裂出血。
食管胃底靜脈曲張破裂出血是引起胃出血的第二大原因（約占25%），也是所有胃出血中最棘手的因素。肝硬化很容易產(chǎn)生門(mén)靜脈高壓，從而導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張。一旦門(mén)靜脈壓力在短時(shí)間內(nèi)顯著增高或因外力造成靜脈破裂，就會(huì)引起上消化道出血。這種出血速度快、血量大，一般都在1000-2000毫升，而一般胃出血在400毫升以上就可以算作“大出血”。
因此，病人一旦出現(xiàn)這種癥狀的消化道出血，常常會(huì)迅速出現(xiàn)失血性休克。而肝硬化同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致凝血功能下降，更加大了治療難度。
肝硬化門(mén)靜脈高壓癥為何如此兇險(xiǎn)？羅蒙解釋說(shuō)，門(mén)靜脈高壓即門(mén)靜脈壓力增高，它常出現(xiàn)在肝硬化后期。門(mén)靜脈高壓的出現(xiàn)，說(shuō)明患者肝硬化已經(jīng)逐漸進(jìn)入失代償期，如果不加以良好的治療，會(huì)導(dǎo)致更多并發(fā)癥的出現(xiàn)，威脅患者的生命安全。
門(mén)靜脈是指肝臟入口處的一支較大的靜脈，它是由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而形成的，在肝門(mén)分成兩支進(jìn)人肝臟。肝臟的血液75%來(lái)自門(mén)靜脈，25%來(lái)自肝動(dòng)脈。正常情況下，門(mén)靜脈壓力為0.7-1.5千帕。患上肝硬化后，患者肝內(nèi)或肝外門(mén)靜脈血流受阻，均可使門(mén)靜脈壓增高。另外，先天發(fā)育不良，畸形或壓迫等也使門(mén)靜脈壓力增高。這些病變均可造成肝小葉實(shí)質(zhì)性損害，如肝細(xì)胞變性壞死、毛細(xì)血管網(wǎng)破壞，繼以肝內(nèi)結(jié)節(jié)及結(jié)締組織、纖維組織增生。
久而久之則使肝內(nèi)血管變形、梗阻、中斷，血流淤積。肝細(xì)胞缺血缺氧，加重了肝細(xì)胞的壞死，使肝內(nèi)阻力增大。在此情況下，門(mén)靜脈只能以增加自己的收縮壓力，增粗血管來(lái)進(jìn)行代償。由此則形成門(mén)靜脈高壓。
長(zhǎng)期門(mén)靜脈高壓會(huì)引起一系列并發(fā)癥，比如，出現(xiàn)充血性脾腫大，胃腸、腹膜的慢性充血和側(cè)支循環(huán)建立等。門(mén)靜脈高壓會(huì)導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張，腹壁及直腸靜脈曲張。當(dāng)食管及胃底靜脈曲張達(dá)到一定程度，在外界因素作用下，即可破裂，引起上消化道大出血。患者會(huì)出現(xiàn)大量嘔血或者柏油樣大便，導(dǎo)致直腸靜脈破裂出血時(shí)出現(xiàn)大量便血。
羅蒙說(shuō)，“這個(gè)疾病非常兇險(xiǎn)，雖然不是腫瘤，但是預(yù)后同樣兇險(xiǎn)。一旦出血，很難止住，死亡率非常高。此外，門(mén)靜脈高壓癥往往還伴有脾功能亢進(jìn)等并發(fā)癥，脾臟是過(guò)濾血液的器官，將血液系統(tǒng)中衰老的細(xì)胞進(jìn)行拆解加工重新組成有活力的細(xì)胞。一旦脾功能亢進(jìn)，就會(huì)把好的細(xì)胞也拿來(lái)改造，導(dǎo)致血液中的細(xì)胞過(guò)度破壞，紅細(xì)胞減少，會(huì)導(dǎo)致貧血，白細(xì)胞減少則人體抵抗病菌的免疫力降低，血小板降低，凝血功能會(huì)有障礙。另外，肝臟功能下降后，營(yíng)養(yǎng)吸收不好，都增加了患疾病的風(fēng)險(xiǎn)。”
險(xiǎn)象環(huán)生的搶救
據(jù)羅蒙介紹，肝硬化的發(fā)病率與肝炎有關(guān)，中國(guó)乙肝表面抗原攜帶者有近一億人口，肝炎沒(méi)有愈合的很多患者會(huì)發(fā)展為肝硬化，而肝硬化一旦發(fā)生則無(wú)法逆轉(zhuǎn)，肝硬化最終會(huì)發(fā)展成為門(mén)靜脈高壓。因此，在中國(guó)此類(lèi)疾病的患者還是很多的。
雖然肝移植的確可以最終解決這個(gè)問(wèn)題，但緊缺的肝源和高昂的手術(shù)費(fèi)用，以及肝移植本身的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，很多人還是無(wú)法等到做移植手術(shù)。那么，對(duì)這一部分肝移植無(wú)望的肝硬化患者，如何進(jìn)行治療呢？
羅蒙說(shuō)，輕度肝硬化患者，沒(méi)有出血的，可以通過(guò)內(nèi)科治療，營(yíng)養(yǎng)肝細(xì)胞，降低門(mén)靜脈壓力。檢查發(fā)現(xiàn)已經(jīng)有曲張靜脈，可以通過(guò)內(nèi)鏡治療，把出血血管進(jìn)行控制，并用藥物降低門(mén)靜脈高壓。如果出現(xiàn)嘔血大便出血、黑便，內(nèi)科治療無(wú)效的，要通過(guò)外科手術(shù)干預(yù)。外科干預(yù)，目前療效較好的手術(shù)方法是胃底食管靜脈結(jié)扎斷流＋脾腎靜脈分流手術(shù)，同時(shí)通過(guò)切除脾臟，解決脾功能亢進(jìn)的問(wèn)題。“斷流”即把可能出血的血管結(jié)扎。“分流”即把一部分靜脈血流分流到體循環(huán)中，從而降低門(mén)靜脈壓力。
門(mén)靜脈高壓斷流、分流手術(shù)是一項(xiàng)難度極高的手術(shù)，由于腹腔內(nèi)血管叢生，對(duì)解剖精細(xì)度的要求非常高。術(shù)前準(zhǔn)備也要比普通手術(shù)更精細(xì)，要進(jìn)行血管造影等檢查，而分流手術(shù)中，血管吻合對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)是個(gè)考驗(yàn)。同樣術(shù)后觀測(cè)要非常仔細(xì)耐心。
每一個(gè)門(mén)靜脈高壓患者的搶救都是險(xiǎn)象環(huán)生。2013年，羅蒙在門(mén)診中碰到一個(gè)老病人，這個(gè)退休工人三年多前看病時(shí)，就被診斷為肝硬化門(mén)靜脈高壓，有黑便。醫(yī)生建議手術(shù)，但是他一直下不了決心，一直在內(nèi)科行保守治療。等他找到羅蒙醫(yī)生就診時(shí)，已經(jīng)反復(fù)多次消化道出血，黑便、嘔血，同時(shí)肝功能很差，肝炎病毒指標(biāo)也在很高的水平。反復(fù)的出血折磨得他寢食難安，整日提心吊膽，已瀕臨精神崩潰的地步。羅蒙認(rèn)為，此時(shí)手術(shù)的條件和風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)很大，但是病人說(shuō)了一句話，“羅醫(yī)生，求你一定要給我開(kāi)刀，不然我不想活了。”這句話讓羅蒙無(wú)法拒絕，他冒著極大風(fēng)險(xiǎn)，在做了充分的術(shù)前準(zhǔn)備和多種手術(shù)方案的基礎(chǔ)上為老人實(shí)施了門(mén)靜脈高壓斷流脾切除手術(shù)。手術(shù)后老人恢復(fù)得很好。
手術(shù)前如何預(yù)測(cè)門(mén)靜脈壓力一直是一個(gè)臨床難題。以前都是采用有創(chuàng)測(cè)壓，但測(cè)到的是間接壓力，數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，且有創(chuàng)測(cè)壓本身有出血風(fēng)險(xiǎn)。2014年，羅蒙成功申請(qǐng)了“門(mén)靜脈高壓術(shù)前無(wú)創(chuàng)測(cè)壓”的衛(wèi)計(jì)委重大課題，通過(guò)流體力學(xué)的方法，結(jié)合CT、核磁共振、B超的監(jiān)測(cè)和血液相關(guān)指標(biāo)，利用大數(shù)據(jù)建立數(shù)學(xué)模型，可以在術(shù)前對(duì)患者的門(mén)靜脈壓力進(jìn)行預(yù)測(cè)。項(xiàng)目希望通過(guò)大樣本試驗(yàn)，建立一套數(shù)學(xué)模型，來(lái)為手術(shù)患者提供確切的門(mén)靜脈壓力數(shù)據(jù)。
多學(xué)科綜合治癌
從醫(yī)二十余年，羅蒙長(zhǎng)期從事普外科臨床和基礎(chǔ)科學(xué)研究工作，能獨(dú)立完成包括胰十二指腸切除術(shù)、門(mén)高壓斷流手術(shù)+脾腎分流、左右半肝切除術(shù)、胃癌根治術(shù)、低位直腸癌保肛手術(shù)在內(nèi)的所有普外科手術(shù)，尤其在肝膽胰等消化道腫瘤和門(mén)靜脈高壓癥的診治上有較高造詣。
胃癌在我國(guó)各種惡性腫瘤中居前，胃癌發(fā)病有明顯的地域性差別，在我國(guó)的西北與東部沿海地區(qū)胃癌發(fā)病率比南方地區(qū)明顯為高。
羅蒙說(shuō)，由于日本胃鏡納入常規(guī)體檢，因此日本胃癌的檢出率非常高，而我國(guó)胃鏡體檢的普及率還不高，胃癌早期檢出率不高，80%的胃癌發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)是中晚期，而其預(yù)后與早期胃癌會(huì)差別很大。我國(guó)胃癌的高發(fā)主要與地域環(huán)境、飲食因素以及幽門(mén)螺桿菌感染、遺傳基因等因素相關(guān)。我國(guó)幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)普及，陽(yáng)性率很高。目前用藥物完全可以治愈幽門(mén)螺桿菌感染。提醒讀者，要關(guān)注胃炎、萎縮性胃炎、胃潰瘍，一定要早發(fā)現(xiàn)早治療，否則久拖不治很有可能將會(huì)變成胃癌。
腸癌也是常見(jiàn)的惡性腫瘤，尤其以老年男性高發(fā)。大腸癌的臨床癥狀各不相同，但是如果有持續(xù)的排便習(xí)慣和大便性狀改變，這要充分引起重視。同時(shí)關(guān)注腸道健康，還要關(guān)注全身癥狀，比如右半結(jié)腸腫瘤，會(huì)導(dǎo)致隱性貧血，很多患者首先表現(xiàn)為頭暈乏力等貧血癥狀。因此，有家族史的50歲以上老年人，要定期做大便隱血篩查。
回顧消化道腫瘤治療理念的變化，羅蒙認(rèn)為，腫瘤的治療以前強(qiáng)調(diào)手術(shù)治療，現(xiàn)在，不僅把腫瘤作為局部疾病，而且是作為全身性疾病的表現(xiàn)，已經(jīng)從單純的外科手術(shù)進(jìn)入多學(xué)科綜合治療時(shí)代。根據(jù)病人全身情況進(jìn)行評(píng)估，使用手術(shù)、化療、放療、生物治療等綜合手段。
此外，外科治療更強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)理念。微創(chuàng)不僅僅是指小切口，更重要的是在同樣條件下，采取對(duì)病人的預(yù)后康復(fù)最有利的手術(shù)方案。現(xiàn)在，胃癌根治術(shù)、結(jié)腸癌根治術(shù)都能在腔鏡下進(jìn)行。近期新出現(xiàn)的“達(dá)芬奇”機(jī)器人使得手術(shù)更加精準(zhǔn)，出血量更低，對(duì)肌體損傷更少，使微創(chuàng)手術(shù)達(dá)到了一個(gè)新的高度。
羅蒙說(shuō)，“未來(lái)，更有針對(duì)性的靶向治療藥物將成為腫瘤治療趨勢(shì)，外科手術(shù)追求精細(xì)化將更明顯。而在網(wǎng)絡(luò)時(shí)代，會(huì)增加更多的遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程治療。比如巴黎的病人，可以由美國(guó)專(zhuān)家遠(yuǎn)程運(yùn)用機(jī)器人進(jìn)行手術(shù)。上海正在籌備建設(shè)遠(yuǎn)程病理診斷中心，可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)，進(jìn)行遠(yuǎn)程病理診斷，不再需要病人自帶病理切片進(jìn)行跨醫(yī)院會(huì)診了。隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展，今后將實(shí)現(xiàn)各地?zé)o差別的診斷和治療。”
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