“你希望你的治療對腫瘤患者達(dá)到什么目的？”
“要不要擴(kuò)大淋巴清掃？但目前沒明確證據(jù)證明這樣做對生存期有利。是前進(jìn)一步，探索未知？還是接受治療現(xiàn)狀？”
一連串的發(fā)問，并不求一個標(biāo)準(zhǔn)答案，這是一堂不太一樣的醫(yī)學(xué)課。
授課者來自上海瑞金醫(yī)院、仁濟(jì)醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院等，三四個教授級專家聯(lián)袂授課，場面壯觀。聽課者也非普通學(xué)生，而是已有四五年乃至七八年臨床經(jīng)驗(yàn)的青年醫(yī)生。如此跨醫(yī)院的師生集結(jié)，源自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院及其附屬醫(yī)院正在探索的專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。
近年來，我國的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系正發(fā)生深刻轉(zhuǎn)變，畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育越來越得到重視，繼2010年上海住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度在全國先行先試后，如今，上海再領(lǐng)全國之先探索專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式，希冀為全國探索可復(fù)制的模板。
“病人不是按教科書生腫瘤的！”
“章女士，54歲，八個療程化療……”上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)課程乳腺癌綜合治療多學(xué)科討論專場，瑞金醫(yī)院放療科主任醫(yī)師陳佳藝用PPT羅列著一個乳腺癌真實(shí)病例的關(guān)鍵詞。
“淋巴結(jié)顯示0/15，竟沒一個陽性的！要不要先復(fù)核？”“每月一次預(yù)防骨轉(zhuǎn)移的檢查，對病人來說是否太頻繁？”上海市第一人民醫(yī)院腫瘤中心副教授王紅霞、仁濟(jì)醫(yī)院乳腺外科副主任醫(yī)師殷文瑾相繼提出討論意見。
到底選擇激進(jìn)還是和緩的治療？這對病人很可能意味著截然不同的治療結(jié)局，并且治療通常沒有“再來一次”的機(jī)會。這點(diǎn)，腫瘤相關(guān)醫(yī)生很清楚。
“同學(xué)們，臨床上有太多不典型病例，病人不是按教科書來生病的！”陳佳藝說，如今的治療確實(shí)有很多指南可以跟著照做，但腫瘤是一個太復(fù)雜的疾病，單純依據(jù)指南是不夠的，把反常規(guī)病例拿出來討論，也為了讓大家形成一個概念：治療永遠(yuǎn)不可能“一攬子解決”。回頭看很多病例，總結(jié)治療得失，會讓你在今后面對病人的手術(shù)、化療等方案時，更謹(jǐn)慎地做出每一步的選擇。
真實(shí)病例穿插前沿理念、技術(shù)乃至人文敘事與思考，這堂乳腺癌專場討論課內(nèi)容很多元。
“本科階段學(xué)的腫瘤知識其實(shí)很有限，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后進(jìn)入專科力量強(qiáng)的醫(yī)院，學(xué)習(xí)后勁會很足；但如果去了相對薄弱的醫(yī)院，再學(xué)習(xí)的機(jī)會很有限。”王紅霞說，如何讓不同醫(yī)院的腫瘤科醫(yī)生達(dá)到一個相對同質(zhì)的水準(zhǔn)，是專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要探索的。
如腫瘤專科，交大醫(yī)學(xué)院專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃首批總共開出159個課時，訓(xùn)練為期三年，面向住院醫(yī)師、主治醫(yī)師開放申請。
畢業(yè)后再教育意義深遠(yuǎn)
醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后再教育，這非上海首次試水創(chuàng)新，近年來較有影響力的當(dāng)屬上海探索的新型住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。
2010年，當(dāng)時的上海市衛(wèi)生局等部門聯(lián)合印發(fā)《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施辦法（試行）》，標(biāo)志著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度在上海啟動。
該培訓(xùn)制度徹底打破了原先各高校醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)、分配、就業(yè)的模式，創(chuàng)立了全市公共平臺“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一考核”住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，在上海選取了部分醫(yī)院作為住院醫(yī)師培訓(xùn)醫(yī)院。該制度的培訓(xùn)對象為具有醫(yī)學(xué)5年本科及以上學(xué)歷、擬從事臨床工作的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，培訓(xùn)3年，碩士、博士研究生可酌情減少培訓(xùn)時間，因而俗稱“5+3”培訓(xùn)。
2014年2月，建立國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度工作會議在上海召開，標(biāo)志著我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)正式啟動，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“上海模式”走向全國。當(dāng)時的衛(wèi)生部認(rèn)為上海探索出的一套“5+3+X”人才培養(yǎng)模式行之有效。“X”指的就是學(xué)生在完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后再以“單位人”身份參加X年（通常是3-4年）的專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。
2013年，上海啟動專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)，交大醫(yī)學(xué)院位列其中。如今，“X”在上海正處于深度推進(jìn)中。
國家對這項(xiàng)工作很重視。2015年底，國家衛(wèi)生計(jì)生委等8部門下發(fā)《關(guān)于建立專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》。2017年7月，為深入貫徹落實(shí)全國衛(wèi)生與健康大會精神和《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》，明確提出落實(shí)并加快完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，穩(wěn)妥推進(jìn)專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點(diǎn)。
醫(yī)學(xué)專家稱，醫(yī)生畢業(yè)后再教育意義深遠(yuǎn)，這將為加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、為全國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)輸送“同質(zhì)化”高水平醫(yī)生提供了基礎(chǔ)制度保障。
是傳授，更希望是醫(yī)學(xué)的再啟蒙
“X”在上海出發(fā)了，再度為全國先行先試。要給青年醫(yī)生說什么，怎么說，老師哪里來，一切都沒先例。
“這對學(xué)校的畢業(yè)后教育工作又提出了新要求。”交大醫(yī)學(xué)院相關(guān)負(fù)責(zé)老師舉例說，針對高發(fā)的腫瘤，他們針對腫瘤專科醫(yī)生培養(yǎng)的教學(xué)團(tuán)隊(duì)就整合了附屬新華醫(yī)院的兒童腫瘤、胸科醫(yī)院的肺部腫瘤、上海第九人民醫(yī)院的口腔腫瘤、瑞金醫(yī)院的乳腺外科、成人血液腫瘤，以及上海兒童醫(yī)學(xué)中心的兒童血液腫瘤、上海仁濟(jì)醫(yī)院上海市腫瘤研究所等學(xué)科力量。這套課程涉及70多名腫瘤專家，共同琢磨課件，堪稱“豪華授課天團(tuán)”。
自上海專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作試點(diǎn)啟動以來，交大醫(yī)學(xué)院附屬的11家醫(yī)院被先后遴選為專科醫(yī)師培訓(xùn)醫(yī)院，他們是瑞金醫(yī)院、仁濟(jì)醫(yī)院、新華醫(yī)院、第九人民醫(yī)院、第一人民醫(yī)院、第六人民醫(yī)院、兒童醫(yī)學(xué)中心、兒童醫(yī)院、胸科醫(yī)院、精神衛(wèi)生中心、國際和平婦幼保健院，培訓(xùn)基地共201個，占全市50%，全部涵蓋已開展的56個西醫(yī)專規(guī)培學(xué)科。2013-2017年，共招錄專科醫(yī)師2133名，占全市44.1%；2016-2017年，已培養(yǎng)合格專科醫(yī)師681名，占全市47%。
與此同時，一系列專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)國際合作落地。比如，九院-英國皇家愛丁堡外科學(xué)院專科學(xué)員考試中心和口腔正畸培訓(xùn)中心、瑞金－貝朗蛇牌學(xué)院專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提升計(jì)劃。
這樣的探索被很多授課教授寄予厚望。有的教授談到，由于沒有先例可循，希望由此探索的專科規(guī)范化培訓(xùn)模式能給全上海乃至全國參考。也有授課教授坦言，醫(yī)生畢業(yè)后再教育是一堂“沒有終點(diǎn)的課”，醫(yī)生必須終身學(xué)習(xí)，因此他們的課程是傳授，更希望成為一種醫(yī)學(xué)的再啟蒙，讓青年醫(yī)生“跳出自己的治療局限”，知道現(xiàn)有的治療局限，啟動新的臨床研究，去解決更多臨床上還沒有解決的問題。這是醫(yī)學(xué)的進(jìn)步之源。
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